居民高估当期投入、低估远期收益，退保/断缴怎应对？

标题

居民高估当期投入、

低估远期收益，

退保/断缴怎应对？

原标题

基于跨期偏好的

医疗保险待遇调整对策研究

作者

吴传俭1

1南京审计大学金融学院

基金资助

江苏省社科基金重点项目

（22GLA002）

来源

《中国卫生经济》

2024年 第11期

关键词

跨期偏好

医疗保险

待遇调整

摘要

受到跨期偏好不一致影响，人们偏好逐期增加的医疗保险待遇时序在跨期偏好得不到满足时可能会中断保险。文章认为，提高医疗保险待遇应基于跨期偏好特征，建立保险待遇动态调整机制，将改善待遇与加强监管相结合，有效控制医疗费用，实质性提高医疗待遇，引入非传统风险转移方式等。

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正文

医疗保险是个体全生命周期纵向风险调节能力不足时的风险保障方式，是缺乏医疗费用支付能力的低收入者获得所需医疗服务的杠杆，收入水平越低，就越需要医疗保险的保障，对经济脆弱家庭尤为重要。但当前，部分地区出现了居民退保或中断交费的现象，尽管可能与保费支付能力或意愿有关，但是也可能与对医疗保险的误解或待遇偏好有关，因而需要阐明参保人对医疗保险的待遇偏好及评估机制，对保费及保险待遇进行优化调整，努力防范出现规模性因病返贫致贫的现象。在促进共同富裕背景下，医疗保险待遇政策改革正处于深入调整期。

本研究从行为经济学跨期偏好视角，基于人们偏好即期收益和收益递增时序，以及对收益与成本的评估存在“宽归并”和“窄归并”差异等偏好特征，阐释跨期偏好对医疗保险待遇调整的影响，明确医疗保险待遇的调整路径，提出医疗保险待遇的优化调整对策，以及引入符合跨期偏好特征的非传统风险转移方式的保障模式。

跨期选择，是对不同时期成本与收益综合权衡的决策行为，各期决策效用都需要用贴现因子换算成可比较的现值。跨期偏好不一致是随着解释效用贴现率逐期不变的行为异象而发展起来的，通过加入“修正逐期不变贴现因子的时期”，将贴现效用指数模型发展为双曲线贴现模型，对偏好的跨期不一致现象具有更好的解释能力。

在跨期偏好不一致下，人们偏好于递增的而不是递减或平滑的收益时序，对损失则是递减的而不是逐期递增的时序，甚至为了立即获得收益或消费满足而愿意支付更大的代价。跨期偏好与人的有限理性和有限意志力有关，还受参考点“锚定效应”和“损失厌恶效应”等心理因素影响。

跨期偏好不一致的本质特征，在于对即期收益或者消费需求更加偏好，如果要延迟获得收益或消费，必须提供更大贴现率的未来收益或消费效用，而且贴现率还可能随着时间的延长而不断增加。由此导致能够满足跨期偏好不一致的收益或消费效用时序，不只时间序列是递增的，增长幅度也可能是内嵌式递增序列。时间跨度越长，跨期偏好的时期贴现因子也越大，在应对跨期偏好不一致影响时，需要对等提供内嵌式双项递增的有效激励，使未来收益或效用的贴现值远大于贴现因子逐期不变的贴现值。受“损失厌恶效应”和参考点“锚定效应”影响，与风险损失相关的跨期选择还存在收益与损失及其不同期间的“窄归并”和“宽归并”，归并期间越长，跨期偏好不一致影响越小。“窄归并”是时常评估损失与收益，更易受“损失厌恶效应”影响；“宽归并”是在更长期间评估损失与收益，受“损失厌恶效应”影响较小。

如果将保费视为应对风险的代价或损失，保险待遇视为收益，按年交费比按月缴费更好，“趸交”保费比“期交”更好，递减交费比递增交费更好，而保险待遇逐年提高比动态波动调整要好，但保险待遇保持不变时则容易受“幸福淡化”的影响。

医疗保险是个体全生命周期财富，在风险损失纵向调节能力不足时的横向调节方式，因而低收入者更需要。但在跨期偏好不一致下，参保人偏好于短期利益或者当期消费效用，“厌恶未来”才能获得利益或延迟消费，医疗保险是用于保障未来疾病风险的，用作保费的收入不能用于当期消费，保险待遇因风险不确定而具有或然性。

更重要的是，医疗保险待遇的最好回报遵循“没有回报的回报就是最大的回报”理念，因而医疗保险待遇可能因没有“损失补偿”而被误解。在偏好即期利益或消费满足，以及医疗保险易被误解的双重影响下，人们可能会将收入用于当期消费或资本投资，而不是优先购买医疗保险。

越是需要保险杠杆效应满足大额医疗需求的低收入者，收入使用分配上的即期消费需求越高，购买医疗保险的可能性越小，更容易造成医疗保险短缺或水平不足，中断保险或退保的可能也越大。我国保险的深度和密度普遍偏低，医疗保险总体水平则更低，与疾病风险及损失不匹配。即便没有保费支付压力的较高收入者，也受此影响而使保险持有水平相对偏低、结构不够合理。

医疗保险待遇还与保费支出和医疗服务质量等有关，是基于风险保障收益和成本的综合权衡。在跨期偏好不一致下，人们对未来收益偏好逐期递增的保险待遇时序，包括保费递减、费用补偿递增、医疗质量递增等。

从整体趋势看，医疗保险对医疗费用补偿是递增的，获得的医疗服务质量也在不断提高。但在提升医疗待遇的同时，保费也是逐年增加的，提高的保险待遇是以更高的保费为代价的。而且在提升医疗保险待遇的同时，医疗费用也在过快增长，在一定程度上冲减了保险待遇提升带来的激励效应。

获取医疗保险待遇的前提是支付保费，并且要因病治疗而产生医疗费用。在有附加保费时，最优保险是部分保险，以有效控制道德风险和保险欺诈等问题，同时受制于与保费承受能力相关的收入水平和经济发展水平。更为重要的是，即便在有医疗保险支持时，如果自负医疗费用超过支付能力，也同样会造成看不起病甚至放弃治疗。

正是基于自负费用的支付压力，参保人期望获得更高的医疗保险保障待遇，包括获得更高质量的医疗服务、更低的医疗费用自负比例、相对更低的保费支付压力等。如果从降低保费和提高医疗费用补偿2个维度提高保险待遇，而且偏好于递增的保险待遇时序，势必造成持续提升的压力。

在对多期间的收益和成本决策权衡时，人们更偏好当期收益，不愿意将收益延至未来使用。医疗保险属于覆盖全生命周期的跨期决策，容易受到跨期偏好不一致影响，使参保人不愿意将当期收益用于保障未来不确定风险损失，进而导致保费支出、保险结构和保险水平都不合理，缺乏对疾病风险的充分保障能力。

作为参保激励，城镇职工医疗保险设置了个人账户，将个人全部交费和单位交纳保费的特定比例存入个人账户，对推进职工医疗保险发挥了很大作用，作用机制在于参保职工立即获得了多于个人交费的私人账户基金。尽管是否保留个人账户和如何使用账户基金还存在一定争议，但很多地区依然保留了个人账户，允许在家庭内部调节使用，有些地区还允许购买商业医疗保险或其他健康服务。

但居民医疗保险，尤其是农村居民医疗保险，并没有设置可多用途支付的个人账户基金，只在门诊就医或住院时，经医务人员开具处方后才可以使用统筹账户基金。由于农村居民对保费和免赔额的承受力偏低，加上缺乏常规健康管理与保健服务，中青年人保险基金使用率偏低，老年人患有大病后医疗费用自负部分的支付能力不足，使农村居民的医疗保险待遇水平和频次，整体上稍低于城镇居民和职工。

对此，应该进一步优化居民医疗保险待遇安排，可以参照职工医疗保险制度，在家庭层面设置独立账户基金，基金拨入、使用范围和支付方式等都与职工个人账户相同，提高居民保险待遇的享受水平及频次，防范保费沉没成本效应引起的中断保险或退保问题。

在跨期偏好不一致下，要使医疗保险的未来期望待遇，不低于即将作为保费支出的收益，至少要提供两类连续增长的待遇激励。具体内容如下：

• 购买的医疗服务质量应不断提升；

• 自负医疗费用的水平应不断下降。

与此相对应，如果在保持医疗保险待遇不变时，保费支付应是递减的，或个人财富累积增长速度大于保费增加速度，使保费支出造成的财富效用边际损失逐渐下降。在通常情况下，社会医疗保险不会采取类似商业保险的保费优惠激励，而是保持保费不变或逐步增加，与保险基金的医疗服务购买力整体下降，以及人口老龄化不断加重等有关。

因而，与跨期偏好不一致时对收益递增时序的偏好相对应，调整医疗保险待遇的可行路径，提高医疗服务质量和降低医疗费用自负水平。提高医疗服务质量，包括提高医疗服务的技术水平，或者提高基层居民对现有高质量医疗服务的可及性。当前正从国家战略层面加快优质医疗资源扩容，实现地区均衡布局。但相对于提高医疗服务技术水平，现实压力主要是优质医疗服务在基层的可及性问题，因为救治不及时而导致本可避免的因病致残、致死、治疗延误现象，降低医疗费用自负水平。具体内容如下：

• 通过集中招标采购和单病种限价措施等，降低医疗服务价格和医疗费用。

• 适度提高医疗费用补偿比例和封顶线，加大国家财政资金对居民医疗保险的支持力度，尤其是提高农村地区的补贴水平。

医疗保险本质上是一种疾病风险的汇聚安排，通过将个体的分散风险以交纳保费方式汇聚起来，为遭受风险损失的参保人提供医疗费用补偿。各保险期间无非分为补偿与没有补偿2种情况，在将医疗费用补偿视为回报，将保费视为获得回报的沉没成本，参保人检视保费回报的期间长度不同，从收益与成本上权衡是否续保的结果也不同。

一般情况下，续保期间越长，损失补偿概率也越大，保费与损失补偿期望值的差距也越小，“宽归并”的评价期间也是越长越好。根据检视期间的长度调整保险待遇，主要是调整保费支付方式和补偿频次。具体内容如下：

• 尽可能减少保费期交方式，允许参保人收入较高时交纳更多保费，收入较低时交纳较低保费，并允许跨期一次性交纳多期保费。当前社会医疗保险是在累积交费满25年，并达到法定年龄后可停止交费，尚未允许跨期超额交费或少交保费，只在企业因外部传导性压力而经营困难时才允许延期交费，交费基数是地区职工平均收入。

• 在医疗保险待遇上，尽可能与保费支付期间一致。由于疾病发生及治疗费用具有不确性，可以增加与保费支付相关联的健康体检、专项疾病筛查或健康促进等基金支持计划，将未患病治疗时只对保费的“窄归并”转变成待遇与保费的混合“宽归并”，以降低保费沉没成本效应影响，有效防范因为受益频次偏低造成的中断或退保风险。

针对跨期偏好特征，对医疗保险待遇进行相应调整，才能有效激励参保和连续参保。社会保险以强制纠偏为主，商业保险则更重视激励纠偏和政策支持，但只要不是惩罚性强制措施，就可能存在不参保或中断风险，因而坚持自愿参保原则的居民医疗保险，也应关注参保和续保的激励问题。但激励是有经济成本的，而且社会保险长期以来形成的政策惯性，如果完全根据跨期偏好特征调整医疗保险待遇，必然会面临财政支持压力和政策调整困境等问题。在跨期偏好不一致下，只有提供更高的跨期贴现率，使医疗保险待遇成为逐期递增的时间序列，才能有效激励参保和长期续保。但如果保险待遇贴现率过高，可能严重偏离保险精算基础，甚至使保险基金陷入长期赤字而不可持续。

此外，即便提供了更高的待遇贴现率，如果保险待遇增幅不是逐期增加的，也可能会因为保险待遇的幸福淡化而缺乏持续激励效果。当经济面临下行压力时，企业、财政和个人负担都会显著增加，甚至无法维持现有待遇。要破解跨期偏好不一致造成的保险待遇调整困境，应优先调整保费支付方式和控制医疗费用。

参保人之所以愿意购买保险，理论依据是财富效用的边际递减规律，使保险提供风险损失补偿后的确定财富效用，大于等于财富处于风险状态时的期望效用。当参保人厌恶风险时，财富水平越高，边际效用越小，愿意支付的保费也越大。因而，从保费支付意愿上，应该根据财富水平对保费进行相应调整，让高收入者为低收入者提供更多的医疗费用补偿，在财富效用边际递减上是公平的。但当前的医疗保险保费是基于平均收入水平支付的，并没有充分体现收入再分配的特点，低收入者的保费负担相对大于高收入者。

因而，应基于财富效用边际递减规律，根据保费和医疗费用自付部分的承受能力，从保费和医疗待遇上进行双向差异化调整。应该对重点监测的三类户家庭实施有条件的免费医疗，最大程度防范本可避免的规模性返贫风险。根据监测数据，当前大约只有 108 万户存在因病返贫风险，在总体规模上不会显著增加道德风险和过度医疗等问题。在实施免费医疗时依然保留名义保费，根据动态监测数据及时调整免费比例，直至收入具有保费和自负医疗费用支付能力，财富增加本身就属于递增的时序，只要增加保费的边际效用，小于增长财富的边际效用，保险待遇也属于递增的时序。职工和居民医疗保险，也要建立保费与财富的动态关联机制，允许个人账户基金在家庭内部依法共享使用，账户基金累积过程也是动态递增的时序，不仅具有提升保险待遇预期的激励作用，也可以提升低收入者的自负医疗费用支付能力。

医疗保险功能，是保障个体财富不足以支付治疗费用时的公共筹资手段。随着个体财富的累积增长，财富对治疗费用的支付能力不断增加——

• 一方面，在医疗费用相对固定时，医疗保险的自负比例和免赔额也应相应增加，而保费则要相应减少；

• 另一方面，在医疗费用增加时，保额或者封顶线则要相应增加，对应的保费也应增加。

但由于参保人在保险期间，或续保时偏好权衡保费和保险待遇的投入产出，容易在“窄归并”时因为保费沉没成本效应，造成保险基金滥用问题，包括背离价值医疗的过度医疗，以及违规套取基金等问题。

从保费与待遇公平性角度，任何参保人在全生命周期连续参保上都是相对公平的，交纳的保费与享有的保险待遇是相对平衡的，因而应在全生命周期上进行“宽归并”评价。如果只对较短保险期间进行“窄归并”评价，容易受保费支付损失厌恶效应影响而中断保险、退保，甚至违规获取保险待遇。基于医疗保险的非理性购买和成本收益的“窄归并”评估，应从保险待遇和违规处罚上进行双向调整——

• 首先，确保慢性病门诊费用全覆盖，优化城乡居民持卡购药政策，双向纠正保险待遇的“窄归并”消极影响。

• 其次，加大保险基金违规套取处罚力度，增加监管和处罚频次，充分利用违规成本的“窄归并”，以更好规范保险基金使用。双向调整参保人的“窄归并”，最终有助于改善保险待遇并实现可持续提升。

医疗费用增长会因为保费的激励效应，反向抵消医疗保险增加的待遇，表现为保费水平越高，医疗费用增长越快，补偿比例也越大，过度医疗问题则越严重。如果通过提高免赔额，控制道德风险和过度医疗引起的医疗费用过快增长，则可能会影响参保和续保积极性。受通货膨胀和人力资源成本增长等影响，使医疗费用不增长也不现实，但从保险待遇改善上，具体建议如下：

• 要确保医疗费用增速不能超过参保人财富累积速度。

• 基于价值医疗理念优化治疗方案，并提高优质医疗服务的可及性。

保险待遇不只是补偿收益的增加，最终是为了满足所需的高质量医疗服务需求，并且不会因费用支付而陷入贫困。在递增待遇时序的跨期偏好下，控制医疗费用并满足所需高质量服务，既是调整医疗待遇的核心措施，也是破解持续提高保险待遇困境的有效路径。

控制医疗费用应基于价值医疗理念，优化医疗保险基金支付制度，对医生实现双向激励，具体内容如下：

• 以单病种限价方式规范诊疗方案；

• 优化基金的预付费机制，利用结余基金规范改善医生待遇而进行激励。

满足所需的高质量医疗服务需求，应考虑提高优质医疗服务可及性，显著减少延误救治造成的本可避免的致残致死问题，以及其他间接成本。加快优质医疗资源扩容，实现区域均衡布局，既是降低各类直接成本和间接成本的有效途径，也是持续改善保险待遇的关键。即便参保人暂时没有直接增加待遇，他人的待遇提升也会形成示范激励效应。

根据跨期偏好特征提升医疗保险待遇，除控制医疗费用外，都可能增加用人单位或财政资金压力。作为可选补充方式，可借助非传统风险转移方式，提供符合跨期偏好特征的风险保障。

在偏好待遇递增时序上，可基于经验费率设计损失敏感型保单，保费标准与参保人之前年度的风险损失相关，并根据各期损失大小赋予可观察的费率权重，之前年度的损失越小，当期保费也越少，有助于充分激励参保人加强风险治理，以获得保费递减的待遇递增时序。利用经验费率调整保费，在交通强制保险的应用较广，商业健康保险也会作为重要参考依据，在社会医疗保险中尚未应用。如果能利用经验费率动态调整个体保费，对推动疾病风险治理关口前移具有重要现实意义。

针对重特大疾病的大额医疗费用，可通过免赔保单或回溯型费率保单提供保障，使损失补偿与保费支付同时纳入期间的“窄归并”而形成激励效应。免赔保单是在疾病及医疗费用发生后，由保险机构先行支付所有医疗费用，参保人再向保险机构支付免赔额以内的医疗费用。由于免赔额很高，实际上属于暂时性治疗融资方式，或类似于无息医疗信贷，主要是为参保人提供应急治疗费用。

与免赔额保单相反，构造式债务中的巨灾债券，也可以为大额损失提供风险保障，但需要参保人预付保费，根据风险损失是否发生，参保人可以获得全部或部分保费及利息返还，通过缓解保费的沉没成本效应而形成激励作用。巨灾债券是回溯型费率保单的一种形式，如果与家庭理财产品或大额存单进行结合，将有助于提升大病的应急救治能力。

（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）

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