标题
国家医保局重塑创新药支付格局，
怎跨界，不越界？
原标题
作者
梁嘉琳
“健康国策2050”学术平台创办人、研究员
来源
《经济观察报》
（本文为完整版，
《经济观察报》刊发略有删节，
以后者见报稿为准）
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正文
近日，国家医保局在全国医疗保障工作会议上宣布，探索创新药的多元支付机制，通过惠民保、商业健康险的“丙类目录”为高价值但高价格的创新药提供保障，以体现医保系统“支持真创新，真支持创新”的立场。
医保难买单，
创新药难降价
唯有拉商保来支持创新
国家医保局在支持创新药方面一直很卖力。2024年国家医保药品谈判（国谈）数据显示，在新增91个药品中，38个是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。在谈判阶段，创新药的谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点。
然而，展望来年，创新药的医保准入预计将越来越难：一方面，今年以来，一些地方出现医保基金的当期赤字，而国家医保局明确反对各统筹地区做基金赤字预算，坚持以收定支、收支平衡，随着城乡居民新增参保人数进入增长峰值转入下降，各地医保支出增幅预计也将下滑，这对创新药的筹资能力带来巨大挑战。另一方面，一些创新药前期研发投入大，如果因医保“灵魂砍价”造成终端零售价（医保支付标准）大幅下滑，造成盈亏平衡点的递延乃至消失，以及后续资本市场融资难以接续，就抑制了整个创新药行业的可持续发展能力。
2023年国务院印发了《医药工业高质量发展行动计划（2023-2025年）》《全链条支持创新药发展实施方案》。然而，受创新药变现能力不足影响，新冠疫情过后，我国创新药产业没有迎来复苏，即便是A股9月大涨，医药板块也“半死不活”。医保买单买不起、创新药降价降不来，看似死局，唯有重塑支付结构方能破局。于是，医保局叫上另一个行业的商业健康险，以此为基本医保支持创新分担压力，或者通过商保先行验证创新药的疗效、质量、经济性，为后续医保准入提供真实世界数据支撑。
2023年，我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元。2023年创新药市场规模约1400亿元。这显示出，商业健康险有能力把更多资金支付给创新药。正如国家医保局有关官员认为的，基本医保体现的是政府在民生保障方面兜底线、保基本的职能，不能一家独大、无限责任。而激发市场活力，需要多元化保障来解决多元化需求。
【历史链接：国家医保局力推多层次保障，怎带飞商保、公益慈善？】
比如，一家罕见病高值药的药企对商保买单的理想状态是：该产品在发达国家的年治疗费用为150万元，为顺应中国人均收入水平而降价为120万元/年。过去，受医保国谈“过50（万元）不谈，过30（万元）不进”的不成文规则影响，如果被砍价到30~50万元，将严重亏损且需要放弃中国市场。在商保买单的前提下，该产品可以将价格维持在80~100万元/年，既能对中国患者让利，又能保持医药企业的合理利润。
商保“科创层”：
医保给不了钱，
可以给政策、给数据
值得注意的是，作为商业健康险承保主体的保险公司，是营利性机构，采取市场化运作模式，既不同于基本医保的非营利性性质、行政主导模式，也不同于普惠型商业健康险（惠民保）的保本微利性质、政府—市场合作模式。再加上商业健康险由金融监管部门而非医保部门主管，要让商业健康险支持创新药，各级医保部门需要转变观念，从对定点医疗机构、定点零售药店（“两定”机构）的监管模式，转向医保、商保、慈善机构等不同市场主体之间的平等协商、公平交易模式。各级医保局既不能通过调控缴费水平（收入端）、赔付水平（支出端）等方式干涉保险公司等市场主体的微观经营，也不能通过丙类目录强行为商保公司框定赔付范围。
因此，国家医保局要想让商保为创新药买单，首要地，是厘清基本医保、商业健康险的各自定位和彼此关系，用国家医保局局长章轲的话说，就是“积极支持商业健康险与基本医保差异化发展”。长期以来，商业健康险成为一些医药企业在医保准入失败后的“避风港”，或者外资企业高价原研药放弃医保市场之后的“院外市场”。一些商保公司习惯于“吃医保吃剩下的东西”，这在一定程度上造成商保“虚高价格”又“买到次品”，低下的商保资金绩效也损害了商保投保人的权益。
前几年，为了解决罕见病等高值、超高值药品的保障难问题，一些省市启动了罕见病专项基金，采取“财政出一点，医保报小头，商保/惠民保出大头，公益慈善兜底线”模式，是多层次医疗保障体系的雏形。然而，这种模式有其天然缺陷：由于不同保障层次之间的筹资能力不同、议价能力不同、管理能力不同，导致组建专项基金的协商成本很高、周期很长，不少地方都半途退出。同时，这一模式竟然同时引发买方和卖方的不安全感：医保局担心很多创新药企业有了专项基金，不愿意参与医保国谈，削弱了医保议价能力；创新药企业则担心地方政府牵头不同保障层次联合议价，比单家议价砍价更狠。
如今，在国家医保局的多层次保障蓝图设计中，对医保—商保的定位，是差异化发展模式（替代支付关系），而非同质化发展模式（衔接支付关系）。笔者认为，一个前置于基本医保的“科创层”诞生了。之所以起这个名字，是因为：A股市场的创业板混入一些已规模化营利、创新成色不高的公司，为了支持“真创新”，中央批准额外设置科创板，解决中小型高技术企业资金匮乏、融资渠道不畅等问题。今后，创新药初创企业将有两个选择：既可以一步到位选择以13亿多人为基数的医保市场，但需要付出较大幅度降价让利的代价；也可以先选择进入患者基数较小的商保“科创层”，并获得较小幅度降价的好处，以此维持资本市场对创新药变现能力的信心，以及在欧美国家、“一带一路”沿线国家出海的价格竞争力。
光明确医保—商保定位，远远不够。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。要想让商保公司真金白银支持创新药，需要消除一系列顾虑。展望来年，虽然医保局给不了钱，但是能给政策、给数据，于是，国家医保局创新政策工具：
国家医保局正在研究一项重磅政策，对商保支付、医保不支付的创新药在公立医院落地过程中，豁免带量集采产品优先使用考核、豁免患者自费费用考核、豁免医保支付方式（DRG/DIP）考核。这相当于给进入商保“科创层”的创新药松绑控费措施，将有力破解创新药进院难、处方难的长期难题！
国家医保局通过邀请全国商保公司共同制定丙类目录，帮助商保公司识别哪些药品属于“真创新”“大创新”，大幅降低商保公司对接药企、遴选品种的成本。
医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作，相当于开放全国医保基础设施为商保运营管理赋能。
【历史链接：基本医保或腾空间，商保“创新层”支持高价值但高价格创新药】
医保—商保合作，须解决：
宏观价格平衡、
各方利益均衡，
防范数据廉政风险、
“鸵鸟/衙门”心态
统计数据显示，商业健康险覆盖人群约7.5亿人，其中，疾病险和医疗险分别覆盖3.9亿人和6.6亿人。随着商保“科创层”向更高价值的创新药品、医疗器械倾斜，并在价格水平上与基本医保实现错位发展，预计将激活千亿级的创新药资金。当然，各级医保部门也要躲坑避雷：
首先，随着医保局将治理触手延伸到完全市场化领域，与千亿级保险资金打交道过程中，要坚决防范廉政风险。
商保数据赋能是一项高度技术性工作，面临上级管不细，外界不懂管的局面，在巨大的利益诱惑面前，在广阔的“战略无人区”中，一旦出现监管真空，一旦出现监管者守不住底线，就很可能造成寻租腐败。纵观各国教训，技术权力化，权力寻租化常常发生在技术官僚系统。过去，国内一些地区的个别医保官员也会通过修改极其不起眼的带量集采规则，以串通医药企业实现不法收益；在商保和医院合作中，也出现保险代理人对医务人员实施商业贿赂以形成对保险产品的诱导销售。
因此，国家医保局一定要牢牢把住全国医保信息平台向中银保信平台“总对总”的规则设计权，缩小自由裁量权，实施全程监控留痕，坚决防范借修改数据参数、私下兜售数据给保险公司以获得非法收益的情况。
其次，医保局要把握商保“科创层”的多方利益均衡、宏观价格平衡。
横向来说，要在商保公司、医药企业、患者三方之间实现利益均衡，做到医药企业有钱赚，愿意加大对创新药的研发强度；商保公司有钱赚，愿意加大对创新药的保障力度；患者罹患疑难杂症、急危重症，有药企提供产品兜底，有商保提供资金兜底，决不能剥夺患者在同一疾病领域中自主选择医保、商保层次的“用脚投票权”。
纵向来说，在药品的全生命周期价格形成机制中，要确保商保“科创层”与上游的国内首发价格相衔接、与下游的医保国谈相衔接，形成梯度的“降价放量”效应，决不能出现两种极端结果，一种是商保“科创层”（丙类目录）变成一些创新药拒绝通过医保国谈降价的“避风港”；另一种是商保为了获得更高利润、采取“返点”“扣点”等方式挤压创新药的实际价格，进而造成“科创层”、医保目录的价格倒挂。
最后，各地医保部门在同商保合作过程中，一定要克服事不关己高高挂起的“鸵鸟心态”，以及不给好处就不赋能的“衙门心态”。
当前，北京市医保局设立了商业健康保险协调服务处，上海市、浙江省、湖北省医保局创新推动医保、商保同步结算，一些地市医保局也成立商保合作专班，以上经验均值得推广借鉴。
【历史链接：医保局一站式支付，卫健委一站式结算，政策怎协同？】
另外，一些医保人士长期存在刻板印象，认为基本医保是非营利性机构，加之锐意推行全方位医保改革，资金绩效远高于商保行业，因此不能把保障地盘让给商保。其实，制度经济学鼻祖科斯早有答案：一个组织的最佳边界，在于其内部组织成本、外部交易成本的权衡。
固然商保公司要告别“营销依赖”，加强内部运营管理，对患者医疗服务、健康管理，以更高的赔付效率、实际赔付额“真金白银”取信于民；不过，医保部门也不一定就是万能，虽然交易成本为0（医保管理、政务服务服务），但内部组织成本也比较高；而且商保行业是赚钱部门，能创造GDP、就业、税收；医保行业是花钱部门，要勒紧裤腰带过日子。
总而言之，医保—商保合作就是要发挥有为政府、有效市场双重优势，就是保障领域的公私合作伙伴关系（PPP）。既然已经成为合作伙伴，双方就要少嫌弃多理解，少拆台多补位。
（本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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