强迫障碍的治疗是我擅长的方向之一，无论是在国内还是目前所在的爱尔兰secondary care， St vincent psychiatric hospital outpatient clinic，接诊过不少强迫障碍的群体，大部分患者接受过系统性的干预都能获得有效的缓解，下文详细介绍强迫障碍的规范化治疗流程。强迫障碍是一种慢性疾病给患者造成持续的主观情绪痛苦以及致残性（心理残疾，严重影响社会功能）。强迫症具有异质性--即相同诊断的患者在症状表现上存在很大的差异，有一些症状表现还并没有被充分认识。早期识别和针对性的治疗可以显著改善症状，因此即使病程迁延的患者，采取针对性的治疗也有可能获得痊愈。目前一线治疗方法是以认知行为治疗为主的暴露反应预防，药物的治疗主要是选择性的五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），一般药物有效治疗的剂量较大，对某些患者使用剂量可能超出使用说明书的用量，对药物的反应时间较长，因此强迫障碍的患者需要足够的耐心，如果找到有效的治疗药物，长期使用SSRI是预防复发的合理选择。药物治疗的弊端之一是试错（一种药物无效或副反应明显，无法耐受），有条件的患者可以考虑基因检测更有针对性的指导用药。如果患者症状严重或者对于一线治疗方法缺乏反应的患者需要寻找擅长强迫障碍的精神科医生和心理学家。强迫性思维可定义为一系列反复出现的侵入性思维或画面，这些思维或画面引发显著的心理不适。这些强迫性思维内容往往与个体的核心自我观念相违背（强迫思维｜与核心自我价值想违背的侵入性思维（附评估表）），并且个体常试图抑制或消除这些思维。这类强迫性思维常涉及污染、反复性的怀疑，或与性、宗教和攻击性相关的禁忌内容。强迫性行为则是一种反复出现的行为或思维仪式，其主要目的是为了缓解由强迫性思维引发的焦虑。患者有强烈的欲望执行强迫行为（强迫与反强迫），并且随着时间的推移，逐渐转变为自动化（无意识）的行为模式。具体的强迫行为可能包括洗手、检查、整理、祈祷、计数或寻求安慰根据第五版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）的分类体系，强迫障碍（Obsessive-Compulsive Disorder, OCD）已从焦虑障碍类别中被独立出来，现被归纳于强迫相关障碍（Obsessive-Compulsive and Related Disorders）这一新的疾病类别内。
强迫障碍是一种临床表现复杂和多样的精神疾病，其某些症状（如禁忌性思维）可能不易被明确识别，例如：精神仪式行为（记得“不能忘”｜强迫障碍的“记忆囤积”）。这些精神仪式行为通常是心理层面的活动，其目的是为了减缓或消除由侵入性、与患者价值违背的强迫思维引发的焦虑或紧张感。- 内心反复地计数或说出特定词汇或短语，以求避免某些预想的不良后果。
- 在心里进行复杂的数学计算，以转移注意力或减轻焦虑。
- 精神上反复地检查或确认某个信息或记忆，以确保其准确性或安全性。
- 在脑内进行特定的想象或可视化活动，如想象一个安全或快乐的场所。
- 在脑海中反复地回放或重新安排某一事件或对话，以求达到“完美”或避免潜在的负面结果。
与外显的强迫行为相似，这些精神仪式行为通常会占据患者大量的时间和心理资源，从而严重影响其日常功能和生活质量。尽管这些行为往往不易被外界观察到，但它们对强迫障碍患者的心理健康和社交功能可能具有长期和深远的影响。患者可能会通过含蓄的方式给出侵入性思维或强迫行为的暗示，例如避免特定场所或物品，过度关注潜在疾病或伤害，以及反复寻求确认等。由于精神仪式行为在外界不易观察到，因此在诊断和治疗过程中可能被忽视。专业的心理评估和访谈是识别这类行为的关键强迫症状不仅体验到的是恐惧和担忧，通常伴有强烈的羞耻感尤其是在以禁忌性思维为主的强迫障碍群体。在我实际的工作经验中，患者可能出于多种原因，包括对强迫思维的羞耻感（强迫症本质是害怕吗?｜强迫症的内疚敏感性）、对说出强迫思维的恐惧或担忧潜在后果，而不愿主动报告其症状，耽误及时就医一项荟萃分析系统性地审查了羞耻与强迫障碍（OCD）之间的关联。荟萃分析结果显示，羞耻与OCD症状之间存在中度的正相关，羞耻感与OCD的三个特定症状维度存在正相关——分别是：不可接受的禁忌性思维、与伤害有关的强迫观念和强调对称性强迫强迫症的发病呈现渐进性和持续性，而与发病年龄无关。由于强迫障碍多样化的症状表现，导致发病与治疗之间存在显著的时间延迟，一项来自于德国的研究表明，从患者发病到接受系统性的专业治疗平均时间17.8年强迫症通常起病于青春期，集中发病在青春期至成年早期
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一致的证据表明，强迫症是一种家族聚集性心理疾病，估计一级亲属中强迫症的复发风险在6%到55%之间，强迫症在普通人群中的终生患病率估计为1-3%[1]
一些研究表明，早发性（即18岁之前）强迫症患者的家族亲属中，强迫症的发病率大大高于晚发性强迫症。症状类型受家族遗传因素影响也有差异，其中，囤积和污染/清洁症状的家族风险最高。早发型强迫症相较于晚发强迫症，一般预后较差，容易表现出多种合并症：包括惊恐障碍，社交焦虑障碍，强迫性人格障碍
一项研究中，80名强迫症患者症状首发年龄从5岁到41岁不等。如下图所示，发病年龄的中位数约为11岁；超过75%的受试者在14岁时出现了强迫症，90%在17岁时表现出强迫症在霍普金斯强迫症家庭研究[2]中，早期发病（5-17岁）的亲属中强迫症的患病率为13.8%，而晚期发病（18-41岁）的亲属中患病率为0%。意思是：以发病年龄划分，强迫障碍越是早期发病（18岁之前发病），越是容易受家族遗传因素的影响根据现有的研究结果，相较而言，早发的强迫患者有更明显的家族史、受遗传影响因素更显著，预后相对较差、症状持续时间长等特点，而晚发的特点是病程时间相对较短，症状相对不严重，对CBT治疗应答更佳等 [3]因此针对强迫障碍的治疗，及早发现及早干预，治疗效果越好，越是能有效减少症状对日常生活和社会功能的影响通常来说强迫症属于慢性疾病（60%-70%的病例），症状一般不会自行康复，症状发展呈现迁延性。使用循证治疗方法是有可能显著改善或痊愈的。发病年龄越大，症状持续时间越短，自知力存在，对初期治疗有反应，这些特征的患者更容易得到有效的改善。强迫障碍（OCD）患者存在高度的精神科疾病共病情况和自杀风险。在一生中，约90%的OCD患者至少符合一种其他精神障碍的诊断标准。最常见的共病诊断包括焦虑障碍（75.8%），如惊恐障碍、社交恐惧症、特定恐惧和创伤后应激障碍；情绪障碍（63.3%），主要是重度抑郁症（40.7%）；冲动控制障碍（55.9%）和物质滥用（38.6%）。自杀风险显著，社会调查显示63%的OCD患者有过自杀想法，26%的患者曾试图自杀。共病抑郁症、创伤后应激障碍、物质滥用或冲动控制障碍进一步增加了自杀风险。因此，在诊断和治疗OCD时，需要全面的精神病学评估和针对共病症状的综合治疗方案（跨诊断的心理治疗Transdiagnostic ▏基于病因的循证干预）。对于确诊的强迫障碍（OCD）患者，心理教育和持续的心理支持是初始治疗的关键组成部分。患者及其家属需要了解OCD是一种慢性疾病，并需掌握自我干预的技巧。循证治疗，主要是认知行为疗法（CBT），尤其是暴露和反应预防（ERP）已被证明有效于缓解症状。这些治疗方案通常需要数周或数月才能看到显著效果，因此患者需要被告知可能的治疗预期并鼓励持续接受系统性治疗。症状和社会功能障碍的连续评估也是治疗的重要组成部分。这通常通过使用标准化的评估工具，如耶鲁布朗强迫症量表第二版（Y-BOCS-II）来完成。此外，评估自杀风险和可能的精神科共病现象始终是贯彻在治疗过程中。治疗目标应专注于减少OCD症状至可管理水平，即患者每天在强迫思维和行为上花费的时间少于一小时，并显著减少对日常生活的影响。对于症状严重或功能受限的患者，更加密集的心理治疗或药物治疗是必需的。全面的精神病学评估和个体化的治疗计划，结合心理和药物治疗手段，通常是最有效的治疗方法。根据现有的基础研究和证据等级（见下图），暴露反应预防为主的心理治疗是治疗强迫障碍的优先选项，SSRIs类药物是药物治疗中的首选，下文详细说明认知行为治疗（CBT）中的暴露和反应预防（ERP）被广泛认为是最有效的心理治疗方法来治疗强迫障碍。在ERP中，患者暴露于能触发他们的强迫思维或强迫行为的情境，然后在专业人士的指导下学习不对这些触发因素做出强迫性反应。这样做能帮助患者逐渐减轻焦虑，并有助于消除强迫行为。动机性访谈（MI）作为一种附加策略，MI通常用于增加个体的改变意愿和改变行为的动机，可能增加患者对CBT的接纳和参与度，从而提高治疗效果。值得注意的是，尽管精神分析或森田疗法在心理治疗中有悠久的历史，但这些方法没有足够的证据支持其用于强迫障碍的有效性。在处理强迫障碍时，应重点关注那些经过临床试验和研究验证的方法，如CBT和ERP。详情参考下文（强迫障碍循证治疗｜暴露反应预防治疗与原理）我结合自己的治疗经验简要介绍强迫障碍患者的内疚与羞耻感强迫障碍（OCD）的核心特点是持续的侵入性思维和强迫性仪式行为。这些侵入性思维的主题常常与患者的核心信仰、价值观和自我认同严重背道而驰。在OCD的语境中，“恐惧自我”和内疚感之间存在密切的联系，“恐惧自我”描述的是患者对某种与其核心自我价值观相违背的强迫思维引发的强烈担忧或恐惧。简言之，这是患者害怕自己可能成为的形象。当OCD患者体验到与其深层价值观和自我认同相悖的侵入性思维时，他们往往会产生内疚与羞愧感。例如，一个严格遵守道德的人突然有了一个非常不道德的念头，这与其自我认同形成了鲜明的反差，从而导致强烈的内疚和困惑。因此治疗中，处理患者的内疚与羞耻感，可能需要追溯到患者在青春期或成年早期在形成和发展自我认同的关键阶段受阻有关，当个体在关键的成长阶段未能成功地形成稳定的自我认同，个体可能对自己的身份和价值观有所怀疑。这种“自我怀疑”或对自己真实自我的不确定性可能与强迫障碍患者的“恐惧自我”有关（见下图）。强迫障碍对于SSRI类药物具有高度选择性反应。三环类抗抑郁药氯米帕明以前是强迫障碍的一线药物治疗。然而考虑到它的安全性和药物不良反应，选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）现在作为治疗的首选。一项Cochrane的综述确认了SSRIs对于治疗强迫障碍的有效性。氟西汀，氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林已经被美国食品药品监督管理局核准作为强迫障碍的药物治疗首选。西酞普兰和艾司西酞普兰也很常用，但是在2011年，美国食品药品监督管理局因为西酞普兰对于QT间期延长的原因建议限制它的使用剂量。没有足够的证据表明一种SSRI类药物是更好的，SSRI药物的选择应该具有个体化差异，应该要考虑药物潜在的相互作用和耐受性。为了达到最佳效果，相比SSRI的其他适应症，强迫障碍患者需要更高的药物剂量。在四到六周内增加到最大剂量。有时也会高于正常最高剂量，不过需要谨慎检测药物的不良反应，例如五羟色胺综合症。治疗试验应该持续8-12周，最大耐受剂量至少使用4-6周。患者注意到明显的症状改善通常需要至少4-6周的时间，对于某些患者而言甚至可能需要10周或者更长的时间。暴露和反应预防（ERP）在治疗强迫障碍（OCD）方面已经通过多个高质量的随机对照试验（RCTs）证明了其有效性。在成人患者中，ERP与首选药物治疗（如5-羟色胺再摄取抑制剂，SSRI）相比有着相同甚至更好的疗效。
例如，Foa等人的一项随机对照试验发现，单独使用ERP和ERP加药物SSRI的治疗效果均优于单独使用SSRI。值得注意的是，联合药物与心理治疗与单一ERP治疗之间没有显著差异。另外，停用药物SSRI后，45%至89%的患者的OCD症状会复发，而ERP的治疗效果往往能长期维持。
有研究尝试通过正念或接受与承诺疗法（ACT）增强ERP治疗效果，但与标准ERP相比，并没有显示出更优的治疗效果。一项荟萃分析中，研究人员试图了解SSRI在治疗成人强迫症（OCD）药物治疗剂量的有效性和耐受性的关系研究。该研究分析了涉及2,268名受试者的9项随机双盲对照临床试验的数据。主要发现包括：与低剂量或中等剂量相比，更高剂量的SSRIs在治疗OCD症状方面更有效，这一点通过Yale-Brown强迫症量表（Y-BOCS）得分和治疗反应者的比例得到证实。然而，由于药物副作用而退出的人数在更高剂量下显著增加。结果表明，更高剂量的SSRIs在治疗OCD方面可能更有效，但也可能导致更多的副作用导致患者对药物不耐受而停止服用。如果服用药物治疗是有效的，至少需要持续用药1-2年。持续使用SSRI药物治疗预防复发是合理的治疗目标。如果患者选择停止药物治疗，药物治疗剂量应该在几个月内逐渐减少，如果期间症状有加重，仍然要重新服用原来的有效剂量。总体来说，大约50-60%完成ERP治疗的患者显示出在OCD症状上有临床显著的改善，且这些治疗效果有长期维持的趋势。因此针对轻度-中度强迫障碍患者ERP心理治疗可以是首要的选项。对于重度强迫障碍的患者，又或者如果SSRI类药物治疗或者心理治疗都没有得到满意的反馈，联合治疗是一个选择。由于心理治疗的有效性比药物治疗有效性持续更久。非连续性的心理治疗，阶段性的暴露反应预防治疗可以有效降低复发的风险。如果患者先后尝试使用两种SSRI药物，足量足疗程的使用，仍然无效的情况，患者应该转介给专长于强迫相关障碍的精神科医生与心理学家。针对这样的患者可以尝试氯米帕明，对SSRI反应不好的患者可以联合一种非典型抗精神病药治疗（利培酮、阿立哌唑等）。孕期或者产后女性相比一般女性患强迫症的概率是1.5到2倍。孕前已经患有强迫症的女性症状可能会越来越严重，而且会有很高的产后抑郁风险。产后强迫障碍可能表现为伤害婴儿的侵入性思维。认知行为治疗被推荐为孕期或者产后强迫症的一线治疗方法。美国儿童的强迫障碍患病率是1%-2%，这其中有50%的儿童共病其他精神科疾病。以暴露反应预防为主的认知行为治疗被优先选择为轻至中度病例的治疗方法。家庭参与对成功的治疗结果起到重要的作用。除了认知行为治疗，SSRIs治疗可以用于有严重症状的患者或者合并无法进行认知行为治疗的精神科疾病的患者。针对儿童强迫障碍的治疗伴或不伴有药物治疗的认知行为治疗始终优先于单一的药物治疗。强迫症患者的病程迁延和反复确实是一个考验，这种考验不仅仅是对患者，也是对家庭和医疗团队的挑战。在面对这种长期和反复的病程时，很容易产生挫败感和绝望。但值得注意的是，每一位患者都是独特的，他们的身体和心理反应也各不相同。因此，治疗计划应当是个体化的，以满足每个患者的独特需要。近年来，随着对强迫症病理机制的深入了解，我们不断优化治疗方法，将药物治疗与心理治疗相结合，以期为患者提供最佳的治疗效果。确实，多数患者在接受治疗后都有显著的改善，而且一些患者完全康复。这正是我们不懈努力追求的。大量基础研究已经表明，系统性的循证治疗方案可以有效改善症状，在治疗的过程中，每一个小步骤都值得庆祝。无论何时，都请记住，there is help，there is hope往期推荐
作者：WYPSY工作室
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-We lead by example to make life better -https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8668120/pdf/pone.0261169.pdfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10091722/#:~:text=Due%20to%20rumination%20and%20self,to%20unacceptable%20thoughts%20in%20OCD.https://www.nature.com/articles/mp200950
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9520065/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/1115/p896.html
