如何有效识别自杀前兆？｜基于CAMS的自杀预防与干预
文摘
健康
2023-02-21 20:05
爱尔兰
自杀的预防和危机干预不仅对公共卫生，而且对精神科医生、心理治疗师也是极大的挑战，具体风险因素可以参考：在大量有关自杀的学术研究中，一致性的有关自杀风险的最强有力的预测因素是“自杀未遂史”（a prior suicide attempt is the single most important predictor of death by suicide in the general population），在自杀未遂的许多年里，自杀风险持续上升来自于瑞典的一项针对1987-1998年住院的自杀未遂患者长达32年的跟踪研究，被试总人数1044人，其中男性占比39%（411人），女性61%（633人），在跟踪研究过程中393人死亡，75人在跟踪研究过程中死于自杀![]()
在75名自杀死亡患者中，19人（25.3%）是在自杀未遂一年内，再一次自杀死亡，在自杀未遂的2-5年，另外21人（28%）自杀死亡，在首次自杀未遂的十年内，另外16人（21.3%）自杀而死，剩下的19人（25.3%）是在跟踪10-32年的过程中，再一次采取自杀结束生命
总结而言，在对被试的32年长期跟踪过程中，7.2% 被试由于再次自杀而死亡，其中53%是在首次自杀未遂的5年内自杀而亡，25%是在自杀未遂的第一年自杀而亡，因此自杀未遂的数年里，患者都处在下一次再次自杀的高危期内但请注意，统计的数字是死亡率，然而很多患者没有自杀而亡，不代表这一过程没有多次尝试自杀，很可能是多次尝试，但是由于自杀手段不致命，造成自杀未遂……男性因自杀而死亡的人数比女性多，但女性的自杀行为和倾向比男性高；男性决定自杀时会使用致命的自杀手段（如枪械或窒息），而女性通常选择服药大量研究显示，冲动性是个体从自杀意念走向自杀死亡重要预测因素自杀冲动往往在应激状态下达到高峰，通常在几天或一周左右逐渐缓和，永远不要在负性情绪下做决定对自杀最大的误解是很多人以为，自杀个体是经过深思熟虑之后作出的慎重决定，实际的研究结果显示：48%的被试从自杀意念到自杀尝试，低于十分钟，很多实施自杀的个体是在一时冲动的情况下做出的一项研究采访了153名自杀未遂患者，年龄在13-34岁。这些“幸存者”自杀未遂后的伤势都非常严重，使用的方法也非常致命。这些自杀未遂的被试被问到。"从你决定完成自杀到你实际尝试自杀之间有多少时间？" 四分之一的人考虑了不到5分钟。因此限制个体获得自杀的工具对于预防冲动性自杀非常重要，尤其是针对冲动性自杀的个体，当个体的冲动情绪逐渐衰减，个体自杀的意念也会逐渐减弱（见下图）尽管有些自杀由于冲动，事前无明显预警信号，但是大部分自杀行为在发生之前就已经有一些警告信号了，无论是言语还是行为方面的信号，了解警告信号都有哪些且留意这些警告信号是很重要的。三、个体有自杀倾向的信号包括：![]()
● 总是表达感觉很空虚、自觉无能、没有活下去的理由类似的话● 为自杀制定计划或选择自杀的方式（如上网搜索、农药或买枪）● 总是谈及自己有一种被束缚住的感觉，却没有解决方法● 表现出心境的剧烈起伏，从悲伤突然地转变为平静或兴奋有没有办法从理论上预测自杀，或者在什么样的情况下个体更有可能做出自杀尝试呢？we propose that the precise time at which a person moves forward with engaging in the suicidal act depends on the point at which he or she can no longer tolerate the distress associated with the overwhelming cognitions and emotions that emerge in the course of this crisis (i.e., the threshold of tolerance).基于认知行为的理论研究显示：个体的绝望感与自杀显著相关，绝望感会增加自杀观念，但并一定会导致自杀行为，而根据认知理论，当个体处于绝望感，同时伴随无法忍受感，意即“我当前的痛苦不仅无法解决而且已超出我的痛苦耐受阈限”，个体就有可能从自杀观念走向实施自杀个体实施自杀行动的精确时间取决于个体痛苦阈限--无法再继续忍受心理痛苦的时间点与自杀行为相关的认知过程 在研究自杀的认知过程中，大部分的研究都指向“绝望感”hopelessness。“绝望”被定义为对未来的消极预期。贝克及其同事近30年的实证研究显示，在排除其他变量，绝望与自杀意念最为相关，并且绝望是住院心理患者和门诊患者伴自杀意念最终实施自杀的有效预测因子 。持续稳定的绝望感是个体最终实施自杀的尤其显著的预测因子，状态绝望是在任意时刻被激活的绝望程度（如，在自杀危机期间），而特质绝望是个体对未来的持续消极预期。特质（或慢性）绝望是一种诱发自杀相关认知过程的自杀图式，由生活压力激活。当特质绝望被激活，在生活应激和压力下，激活状态绝望导致自杀简单而言，当个体本就抱有对未来持续消极悲观的预期，在压力和负性遭遇下，这种绝望感被强化和加深（我再也忍受不了这个越来越糟糕的世界），促使患者采取自杀行为。虽然实证研究结果显示了绝望和自杀间的显著相关，但仍有许多情况下，绝望难以解释自杀行为。例如，在那些低死亡意图、试图获得关注的自杀尝试的个体中，绝望水平并未明显提升。绝望感与那些预谋实施自杀的高死亡意图个体最为相关。实证研究表明，冲动性与自杀患者的绝望感呈负相关，而那些冲动自杀尝试(即考虑时间少于5分钟的自杀尝试)个体的抑郁水平低于那些非冲动自杀尝试个体。在认知模型中（至少）有两种自杀模式——以特质绝望/慢性持续性绝望为特征（未来不会变好）和难以容忍感（我忍受不了）为特征。一旦任意一种自杀图式被激活，个体都有很大可能在持续压力和负性刺激下体验到状态绝望。图2阐述了该过程。当状态绝望水平不断增加时，个体体验到剧烈自杀意念也会不断升高。图3展示了两种自杀相关的信息加工过程。首先证据表明，近期有过自杀尝试的个体显示出对自杀相关刺激（如，“人间不值得”）的注意偏见，个体处于状态绝望期间，更容易选择性关注消极绝望与自杀相关的信息，对自杀相关刺激的注意偏见会加速自杀危机。其次，许多患者在自杀尝试之前都表现出一种认知定向障碍状态。他们的思维快速跳跃，经常伴随急剧的坐立不安和烦躁以及“视野狭窄”，认为自杀是解决问题的唯一方式，忽略了其他可能的解决方式。许多自杀患者的认知受损，他们处于剧烈的心理痛苦中以至于无法做出理性的有关结束自己生命的决策和选择，自杀个体呈现出认知瓦解或对当下的注意狭隘，从而阻碍了更理性的信息加工和问题解决。因此自杀患者存在“注意固着”，注意固着不仅指认知狭隘（思维狭窄），也包括一种挥散不去的想法，即自杀是唯一解决方案。注意力固着与状态绝望相互作用，加剧自杀意念。当自杀个体处于绝望状态，他们能看到的问题解决选择甚少。因此，相对于系统思考替代性的解决方案，他们将自杀视为合理解决方案的可能性随即上升，越视自杀为唯一解决途径，个体对他们生活处境就越绝望，且更可能感知自己的处境难以忍受。换句话说，状态绝望和注意固着间存在双向关系——状态绝望会增加注意固着，而认为自杀是唯一选择的注意狭隘（narrow mind）会加剧状态绝望。当个体处于绝望感，同时伴随无法忍受感，意即“我当前的痛苦不仅无法解决而且已超出我的痛苦耐受阈限”，个体就有可能从自杀观念走向实施自杀因此认知理论认为：当一个人不能再忍受这种认知-情绪状态导致的绝望时（即容忍的阈值），就会产生自杀行为，个体实施自杀行动的精确时间取决于个体痛苦阈限--无法再继续忍受心理痛苦的时间点目前我主要在爱尔兰secondary care， St vincent psychiatric hospital outpatient clinic接诊中重度精神障碍患者群体，我主要介绍日常工作中，常用的针对存在自杀风险患者的干预方法--即自杀倾向/行为的合作性评估和管理(The Collaborative Assessment and Management of Suicidality,CAMS)简而言之，针对自杀患者的CAMS方法非常强调治疗师和患者之间的合作关系，即治疗联盟是有效干预的基础。即治疗师需要与自杀患者以合作沟通的方式，让自杀患者积极参与到自杀风险评估之中，共同完成针对该患者的针对性自杀治疗计划治疗不从道德角度或批判性视角看待患者的自杀想法和行为，更不会让患者因自杀想法而感到羞愧，而是去试图理解为什么患者会有自杀想法和行为，在这一过程中，真诚，接纳，共情是主旋律。此外，治疗师也需要坦诚地表达“偏见”--“自杀从不是一种有效的应对方式”，毕竟CAMS是基于自杀预防为导向的方法，也就是说治疗师永远不会认可自杀是一种可行或可取的“应对方式”。此外， 基于自杀风险的评估，有相对较高的自杀风险的患者需要(自愿或被迫)住院治疗。虽然CAMS侧重于门诊干预，但不反对入院治疗。下文以表格的方式（附中文翻译）介绍CAMS的自杀风险评估，自杀因素分析，最重要的是在识别风险因素之后落实具体干预![]()
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曾经和一位有过两次自杀未遂的患者在基于CAMS原理的干预过程中，他的反馈是通过CAMS量表可以直观的反应出导致他想要自杀的主要原因，重点是在合理分析自杀因素的基础上提出的“针对性”治疗方案，令他觉得有信服力，感受到希望，因此愿意与我合作一起尝试基于CAMS的自杀治疗中文原创 禁止转载，截取和二次加工 违者追究法律责任-we lead by example to make life better -- ^1 https://bmjopen.bmj.com/content/10/10/e038794
- ^2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34218950/
- ^3 https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0962184908000024?token=0561D9524AC58560E107A17A91828AA28CA4CF853DB26F835A7F824BFF0B17C6151A5D12A7E4F07B8E02C37DF2BD1F65&originRegion=eu-west-1&originCreation=20230219225026
- ^5 https://link.springer.com/article/10.1023/B:JOCP.0000010914.98781.6a
