在与不同类型和特质强迫障碍个体工作的过程中，每一个患者的症状表现，造成症状持续的因素各异，在我自己的临床经验中，患者的自知力对症状的改善，治疗的响应以及预后是一项重要的预测性因素。自知力的这一中文概念来自于英文单词“insight“。自知力（Insight）在心理学和精神病学领域，指的是个体对自身精神状态、病症认识以及对治疗需求的认知和理解能力，通俗地讲，自知力涉及一个人对自身状况、行为、思想和情感的认识和理解能力。在强迫症的语境中，自知力尤其指患者对其强迫思维和行为的过度性或不合理性的认识程度。尽管是相同的OCD诊断，OCD患者的自知力存在显著的个体差异，在美国精神疾病诊断标准DSM-5中根据强迫症患者的自知力水平评估症状的严重程度，自知力可以分为以下几个等级：1. 良好的自知力：患者认识到OCD信念可能不会是真实的，或至少可能不完全正确。例如：患者A出门前反复检查电器是否关闭。患者的强迫检查耗费大量精力与时间，但患者能意识到“自己强迫检查主要用来缓解强迫思维诱发的焦虑，自己的强迫行为只是暂时令自己安心，患者可以清晰地意识到强迫检查和灾难性事件发生的概率不相关”，在治疗中患者可以很好的领悟并应用CBT处理强迫。2. 较差的自知力：患者认为OCD信念可能是真实的。例如：患者B担心被细菌感染，有严重的强迫清洁行为。患者能意识到过度的清洗行为是不必要的，但患者认为，只有通过反复的清洗才能感到安全。尤其在焦虑状态下，患者认为自己的行为是正当的，这样才能更好的保护自己和家人。这一信念会影响患者参与暴露治疗的动机。3. 缺乏自知力：患者坚信OCD信念是真实的。缺乏自知力在躯体变形障碍（Body Dysmorphic Disorder, BDD）中的表现尤为明显。例如：患者C深信自己的鼻子形状存在严重缺陷，这使他尽力回避公共场合和社交活动，担心别人会注意并评判他的鼻子。尽管家人和朋友反反复复向他保证，并没有注意到他所说的缺陷，多位医生也确认他的鼻子在医学上并无异常，患者仍然坚信自己的鼻子形状是不正常的，花费大量时间在镜子前检查自己的鼻子，以及多次进行整形手术。需要注意的是，自知力是一个连续谱，呈现出可变化的动态范围，不是非黑即白的有或无。在评价OCD患者的自知力程度上，在临床研究中Overvalued Ideas Scale (OVIS)过度评价观念量表是常用的测量OCD患者的自知力水平的工具之一。过度评价观念：是指个体对某些观念或信念的固着，即使面对相反的证据也难以改变。这些观念在患者心中占据了过高的重要性，患者有时对这些观念深信不疑，这种观念虽然可能基于现实，但个体对其的关注和重视程度远远超出了其实际的重要性或合理性。通俗地理解可以是：过度评价的观念是介于强迫观念与妄想之间的信念，比强迫观念更强，但比妄想弱过度评价观念量表用于识别患者主要的强迫性或妄想性信念，这种信念导致了他们在社交和职业功能上的显著困扰或障碍。例如，一位强迫障碍患者的信念可能是：“我坚信，如果我在触摸任何室外物品后，不恰好洗手七次，我的家人会生严重的病。”这种信念将根据OVIS的不同维度进行评估。1、信念的强度:
如果其他人不分享你的信念，你认为他们是否不如你了解或知识不足？你认为你的洗手仪式在防止你害怕的结果方面有多有效？
在与强迫障碍的患者的工作经验中，自知力缺乏在OCD患者中的表现多样，具有以下几个核心特征1）对疾病本身的认识，2）识别症状的能力，以及3）对治疗的依从性。：1、疾病诊断的认知障碍：患者可能无法准确地理解医生提供的信息或否认自己的疾病状态，患者可能坚信其强迫行为或思维是合理必要的，即便这些行为或思维显然偏离了逻辑或现实依据。2、治疗依从性差：由于缺乏对疾病状态的正确认识，这类患者可能对治疗持怀疑态度，不认为自己需要治疗或治疗能带来改善，从而导致治疗依从性低。这不仅包括对药物治疗的抵触，也包括对心理治疗、尤其是认知行为疗法等非药物治疗的参与不积极。3、病情严重性与治疗反应差：自知力较低的OCD患者往往呈现更严重的病症表现和抑郁症，对常规治疗的响应也相对较差。这可能与他们对疾病的错误认知有关，以及因此产生的治疗不依从性。在强迫症（OCD）治疗中，考虑患者自知力水平的重要性。自知力较差不仅影响患者对疾病的认识和治疗的接受度，而且与一系列更复杂的临床特征相关自知力较差与更严重的强迫症状、更高频率的强迫思维和行为、更早的发病年龄、更长的病程、患者一级亲属中更高频率的精神分裂症谱系障碍、以及更高的共病率，尤其是重性抑郁症和分裂型人格障碍，有着密切联系[1] [2]。针对106名强迫症患者，三年的跟踪随访研究表明：约有22%的患者在自知力方面存在明显障碍，即他们难以正确评估自己的强迫思维和行为是否过度或不合理。与自知力良好的患者相比，这一群体的强迫症状和抑郁症状更加严重，病情发作的年龄更早，他们的直系亲属中有更高比例出现精神分裂症谱系的疾病，同时他们还更可能患有分裂型人格障碍[3]。在随访期间，这部分自知力较差的患者在病情改善方面遇到了更大的困难。很多患者未能实现强迫症状的部分缓解，需要尝试更多种类的治疗方法（抗精神病药物，心理治疗，rTMS等），并且更频繁地需要使用抗精神病药物来增强治疗效果。在我的临床经验中，自知力不佳更容易出现在以恐惧脏/强迫清洁类，强调对称与秩序，强迫性囤积障碍以及躯体变形障碍的OCD患者群体中，因此这些类型的强迫障碍患者相比较于以禁忌类思维为主题的OCD患者治疗难度更大，求治的主动性以及治疗的配合度可能更低。
一项研究纳入了23名OCD患者、24名精神分裂症患者和22名健康对照组，进行了一系列神经认知测试。结果显示，精神分裂症患者在认知测试上的表现较差，而OCD患者中，过度评价观念的严重程度与认知功能显著相关。OCD患者中过度评价观念得分较高的群体，在认知功能上与精神分裂症患者没有显著差异。研究表明，OCD中的过度评价观念可能与认知功能障碍有关，这种OCD亚型在认知方面可能与精神分裂症类似[4]。另一项针对89名患者（16名OCD-精神分裂症患者，30名非OCD精神分裂症患者，30名具有良好自知力的OCD患者，13名具有较差自知力的OCD患者）的比较研究表明：具有较差自知力的OCD患者更有可能与精神分裂症群体存在相似的认知特征[5]一项参与荷兰强迫症协会（NOCDA）治疗的253名OCD患者的自知力及其与OCD严重度和生活质量关联的研究表明：70%的参与者在四年的病程中自知力水平发生了变化。自知力的水平在具有较差自知力的参与者中变化最大。自知力评分的改善与Y-BOCS评分的改善显著相关，因此自知力水平的改善与OCD严重度的改善存在正相关。[6]另一项针对青少年OCD患者的研究，收集了573名参加CBT试验的OCD青少年患者的数据。针对接受CBT治疗的青少年患者的治疗反应，自知力和回避行为的比较研究，研究结果表明：从上图中可以看出，在接受认知行为治疗（CBT）后，大多数青少年患者在自知力上有提升，而且回避行为也有所减少。这些结果指出CBT对于提高自知力和减少回避行为是有效的。更具体地说，在治疗前，有较好自知力（Excellent）的青少年比例为28.4%，而治疗后这个比例增加到了56.3%。同样，治疗前后无自知力（Absent）的青少年比例从0.8%减少到0%。这表明治疗对于提升自知力是非常有效的。在回避行为方面，治疗前无回避（None）的青少年占比为20.2%，而治疗后这个比例上升到了49.0%。极端回避行为（Extreme）的青少年从治疗前的5.1%减少到治疗后的0.2%。这些结果表明，对于那些在治疗前自知力较差或回避行为严重/极端的青少年，他们在接受CBT后显示出显著的改善。在具体干预上，推荐基于OCD的心理教育以及元认知MCT的干预思路，可以更有效地提升患者关于症状的自知力，参考下文1、强迫障碍的元认知治疗｜案例分享
2、一文看懂强迫症｜强迫障碍治疗文章合集
作者：WYPSY工作室
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Frontiers in Psychiatry - Insight and Avoidance in Pediatric OCD
ScienceDirect - Contamination and Cleaning in Obsessive-Compulsive Disorder
ScienceDirect - Contamination and Cleaning in Obsessive-Compulsive Disorder (Duplicate Entry)
PubMed - Symmetry/Ordering/Counting Dimension in OCD
PubMed - Hoarding Dimension in OCD
