死亡是每一个人必须面对的问题，如果社会文化和个体倾向于用一种忌讳的方式看待死亡，实际上在阻碍个体更充分的面对，讨论和理解死亡，在我与很多复杂性哀伤障碍的个体工作经验可以更好地理解，生命无常，来不及的告别，留下的是无尽的遗憾......
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生前与逝者讨论死亡和临终事宜可以显著减轻丧亲者经历的哀伤强度。这种有关死亡的沟通与交流不仅使逝者得以表达他们的意愿，同时也为生者提供了应对和接受即将到来的丧失的机会[1]。死亡焦虑，指的是与死亡或死亡相关想法的恐惧或焦虑，死亡恐惧包括但不限于：亲人死亡的恐惧：担心目睹亲人的死亡和经历与之相关的情感痛苦。亲人分离的恐惧：害怕死亡带来与亲人永久分离的痛苦。过早死亡的恐惧：担忧自己未能完成人生目标或愿望便英年早逝。死后受惩罚的恐惧：害怕死后可能面临的宗教或灵魂上的惩罚。未知的恐惧：对于死亡之后的状态或存在形式感到未知和不确定。他人如何应对自己死亡的恐惧：害怕自己死后对家人和朋友造成的影响。（以下截取自患者想象暴露治疗时的分享，内容已修改）光是想到死亡就会让我很紧张。我感到无助、绝望、担心。我一直在想这件事。为什么死亡会令我如此困扰，却不会影响到其他人呢？失控感，虚无感，自己不会存在于这个世界上，不再是任何一个人以及无法确定自己死后会在哪里的想法令我痛苦。一切变得虚无，我没法感觉，没法说话也听不到。生命如此短暂，我担心我会就此寥寥错过。我害怕时间流逝，害怕变老，害怕离我所恐惧的越来越近。我害怕自己不能摆脱这些想法，不能享受我的生活。我害怕没有我这个世界照样运转。我害怕自己变的什么都不是，被世人遗忘。如果生命以虚无和空虚告终，那活着还有什么意义？这是我无法摆脱的烦恼，一个永远无法解决的问题。我甚至也难以接受他人也会经历这样的事情？死亡相关的念头一直到脑海里盘旋。我并不相信人死后还有生命，还会以另一种形式存在。我不会再是我。我不知道也无法接受。每个人都会经历死亡，但没人能理解我的感受。你没有精力去同情发生在所有人身上的不幸，而死亡又是最糟糕的事情。我只是不敢相信我有一天会死去。我一生都是“我自己”，而有一天我将连自己都不是。我会永远消失，比我活着的时间还长；那时我不再是我，也不知道活着的感觉。我死后就会知道。但当你死的那一刻，你不会知道。许多人都能有效处理对死亡的担忧和恐惧。能够很好应对死亡焦虑的个体存在某些共同的行为、态度和经历，包括：不避讳参与死亡主题相关活动(如葬礼，看望生病朋友或写遗嘱)，就死亡的议题进行意见交流(如与配偶交谈死亡有关的问题和影响)以及更加专注于当下，追求充实与意义的生活。然而对某些人来说，死亡焦虑令人痛苦。这些个体经常会回避与疾病和死亡有关的情境，出现显著且持续的担忧影响日常生活。如何评估死亡焦虑水平，死亡焦虑和行为自评问卷（见下图）死亡焦虑并不是DSM现有精神疾病诊断体系中的一种诊断，但越来越多的研究认为“死亡焦虑”可以是一种跨诊断性因素，存在于多种不同的心理疾病。一项研究探讨了死亡焦虑与精神病理学之间的关系（见下图），研究表明：死亡焦虑是精神健康问题的一个重要预测因素。通过对200名患有不同精神障碍患者的研究结果显示死亡焦虑与个体的精神心理疾病诊断数量（共病）、用药频率、住院史以及抑郁、焦虑和压力水平等精神病理标志密切相关。这些研究强调了死亡焦虑作为一种跨诊断性因素（shared mechanism between disorders），表明治疗中直接处理“死亡恐惧”可能有助于改善共病现象[2]首先根据DSM-5诊断依据，死亡焦虑是躯体形式障碍亚型“健康焦虑”（health anxiety）的一个核心特征，在其他焦虑障碍（惊恐障碍，广泛性焦虑障碍等）中也扮演着重要角色。在我的临床经验中，死亡恐惧常见于躯体形式障碍，疾病焦虑（illness anxiety ）和躯体症状障碍患者。对死亡的担忧往往是人们恐惧严重疾病的主要原因。躯体症状障碍（Somatic Symptom Disorder）：个体过分专注于身体症状（如疼痛、疲劳或头晕），个体会因为躯体症状（慢性疼痛）产生过度的不成比例的担忧，重点不在躯体症状本身在于由此产生的持续担忧与恐惧。在担忧的驱使下过度医疗，对轻微的身体变化反应过度。疾病焦虑症（illness Anxiety Disorder）：疑病症，指的是尽管有医生的保证和极少或没有躯体症状，但患者仍然对自己患有或罹患重病耿耿于怀。疑病症患者的特点是对健康高度焦虑，他们要么过度检查是否有生病的迹象，要么完全避免就医，以逃避被诊断出患病的焦虑。这里的主要区别是没有躯体症状或症状非常轻微，主要问题是对生病的焦虑和担忧患者的主观描述和关于躯体症状与疾病焦虑障碍表现都说明，对死亡的恐惧是躯体形式障碍的核心，研究发现死亡焦虑与疾病焦虑和躯体症状障碍（Menzies et al., 2019）显著相关。此外，疑病症患者以及医学无法解释的躯体症状患者表现出比对照组更多的对死亡和疾病的恐惧目前，Menzies, Sharpe, Helgadottir, 和 Dar-Nimrod（2021）的研究是一项探索死亡焦虑在躯体形式障碍是否存在因果关系的实验研究。在这项研究中，研究者采用了死亡觉知设计，死亡觉知（Mortality Salience）是心理学中的一个概念，它源自恐惧管理理论（Terror Management Theory, TMT）。这个理论认为，人类对自己终将死亡的意识可能导致极大的恐惧和焦虑。当人们被提醒到死亡的可能性时，比如通过谈论死亡、看到与死亡相关的图像或遭遇生命威胁的情境，他们的死亡觉知就会增强。通过让参与者（48%的参与者有疾病焦虑障碍，20%有躯体症状障碍，其余的有惊恐障碍）思考与死亡相关的主题来测试这种思考对行为的影响。结果表明，在这一群体中，相较于对照组，死亡恐惧导致患者更多时间选择性的关注身体，花费更多时间搜索与症状有关的信息、更频繁的医学检查和就诊次数（见下图）一项针对117人的OCD患者基于临床结构化访谈与强迫和死亡焦虑问卷评估，结果表明，死亡焦虑与OCD的严重程度、住院次数、用药数量和一生中焦虑相关诊断的数量存在中到高度的相关性（见下图）。针对132名OCD患者，其中包括66名洗手型（washers）和66名非洗手型（nonwashers）强迫患者的实验研究，参与者随机分配到死亡觉知组和牙痛觉知组，在实验开始前，通过引导让参与者面对与死亡相关的思考或牙痛的想象（对照组）。完成引导后，参与者执行一系列的分心任务，期间进行皮肤生电反应记录。之后给予参与者清洗的机会，洗掉手上的导电凝胶（见下图）。研究结果表明：洗手型OCD患者在死亡觉知条件下表现出更多的清洁行为，与牙痛觉知条件相比，这些行为包括更长的洗手时间。非洗手型OCD患者的洗手行为在死亡觉知条件下没有显著变化。这些结果表明死亡觉知特别增强了洗手型OCD患者的洗手行为，而对非洗手型强迫患者影响不大。这一发现认为，对于洗手型OCD患者，治疗时可能需要特别关注他们对死亡的恐惧和焦虑，正如我在之前的文章中经常说明的，即使相同的强迫障碍的诊断，需要考虑到强迫障碍的异质性，因此在具体的干预上需要针对性的处理惊恐障碍个体常常害怕自己会因为惊恐发作而晕厥、崩溃、失控或者猝死。一项研究 (Furer, Walker, Chartier, & Stein, 1997)显示，惊恐障碍患者报告的死亡焦虑明显高于社交焦虑障碍和健康对照组样本。几乎一半的惊恐障碍患者(48%)同时符合DSM-IV的疑病症诊断标准，而社交焦虑障碍患者中符合疑病症标准的比例低于5%。那些同时符合惊恐障碍和疑病症标准的个体会有相对明显的死亡焦虑。对自己或亲属死亡的担忧也是广泛性焦虑障碍(GAD)担忧的的主题之一。Starcevic研究发现18%的GAD患者符合疑病症标准，而惊恐障碍患者中有50%符合疑病症标准。GAD患者对一系列问题表示出担忧，包括家庭(61%)、财务(57%)、工作(41%)和健康疾病(31%)。一项针对社区群体研究表明：相比于正常群体，广泛性焦虑患者表现出对自己和家人健康更高水平的担忧
PTSD创伤后应激障碍研究者提出焦虑缓冲破坏理论（ABDT）。ABDT认为，PTSD是由于个体的焦虑缓冲机制受到破坏所致，这些机制通常有助于保护个体免受一般焦虑和特别是死亡焦虑的侵扰。根据恐惧管理理论（Terror Management Theory, TMT），创伤体验可能会损害作为“焦虑缓冲器”的“自我价值感”和“三观”。显著且消极的改变个体有关自我和世界的核心信念“人是有伤害性的，世界是不确定且充满危险的，自己是极其脆弱的”[4]当这些机制被破坏时，导致PTSD的主要症状群出现，包括闪回、高警觉和回避。研究表明，经历自然灾害、医疗救治（严重身体疾病），伤害和攻击的个体往往会表现出死亡焦虑。这类创伤事件后的死亡焦虑与创伤后应激障碍（PTSD）症状的严重程度存在显著的相关性。无论是地震幸存者、HIV患者还是脊髓损伤患者，这种相关性都贯穿于经历过各种创伤事件的不同群体中。死亡焦虑的成因是多方面的，涉及进化、心理学、文化和个人经历等多个维度。以下是对这些因素的详细阐述：1、进化论视角：从进化论的角度考虑，对死亡的意识及其回避本能对人类的生存至关重要。这种认知能力帮助早期人类识别并规避环境中的生命威胁。然而，这种进化特性并未完全阐释为何部分人群会发展出对死亡的极度恐惧。2、生活经验的影响：个体的生活经验显著影响其是否可能发展出死亡焦虑。例如：家庭养育风格：在焦虑、过度保护或忽视的家庭环境中成长，可能会植入一种认知，即世界充满危险，需要持续警惕可能导致伤害或死亡的风险。早期接触死亡：如突然失去亲人或经历事故、战争，严重身体疾病等创伤性事件，均可能导致对死亡的持续恐惧。儿童期遭受重大健康危机：早年间遭受严重疾病或伤害也可能诱发持续的死亡焦虑。3、个性特质：部分心理学家认为，死亡焦虑可能是个体性格的一部分，焦虑易感性的个体可能更容易体验到死亡焦虑，受到家族遗传因素的影响。4、宗教信仰：宗教信仰对死亡焦虑的影响复杂而深远：信仰坚定者：坚定的宗教信徒或无神论者往往报告较低的死亡焦虑水平，可能因为他们对死后世界有明确的认知。信仰模糊者：信仰不定或信仰程度较轻的人可能会体验更多的死亡焦虑，这可能源自对死后世界的不确定性和灾难性的想象。宗教教义的影响：某些强调死后惩罚性的宗教教义可能加剧对死亡的恐惧，宗教教义中对罪的定义往往与道德和行为规范紧密相关。对于那些感到自己可能没有完全遵守教义或犯有罪行的人来说，对潜在的惩罚的恐惧可能导致死亡焦虑。例如：人们因生前罪行在死后可能下地狱受到永恒的惩罚。5、文化因素：可以比较西方的恐怖电影和亚洲地区的恐怖电影的区别，亚洲地区恐怖电影多以人死以后变成厉鬼，而西方主题的恐怖电影多以令人恶心的怪兽为主题。Menzies, Zuccala, Sharpe 和 Dar-Nimrod（2018年）通过对15个随机对照试验（RCTs）进行元分析，全面评估了认知行为疗法（CBT）在管理死亡焦虑方面的有效性。元分析涵盖了不同类型的干预措施：五个试验采用了CBT，五个涉及死亡教育（如关于死亡和临终的讲习班），其余五个则应用了如意义疗法[6]。在这些RCTs研究中中，CBT的治疗主要基于分级暴露疗法，即系统地让患者逐步接触他们所恐惧的死亡相关的想法、图像和现实情境。研究结果显示，CBT是唯一一种在对照组条件下显著减少死亡焦虑的治疗方式，特别是通过想象暴露和各种现场暴露练习，如观看与死亡相关的电影、准备遗嘱、阅读讣告以及参加死亡咖啡馆等活动。这些技术有效地缓解了与死亡相关的恐惧CBT处理死亡焦虑的具体措施包括：(不再详述，参考之前文章)一、Wells注意力训练原理矫正焦虑障碍患者对灾难性信息的的选择性关注:存在主义心理治疗是一种心理治疗方法，它侧重于探索人类存在的基本问题，如自由、孤独、责任、意义、死亡等。这种方法源于存在主义哲学，强调个体的选择、自由和存在的意义。存在主义心理治疗由多位心理学家和哲学家如Irvin Yalom、Viktor Frankl等发展而来，他们认为理解和接受生活中的这些无法逃避的主题是实现心理健康的关键。存在主义心理治疗的核心概念：
自由和责任：存在主义心理治疗认为每个人都有自由选择自己的行为和生活方式，同时这种自由伴随责任。治疗过程中，治疗师帮助患者认识到自己的选择权和承担相应后果的责任。寻找意义：Viktor Frankl的“意义治疗”是存在主义心理治疗的一个重要分支，他认为寻找生活的意义是人类的主要动力。治疗过程中，治疗师引导患者探索个人生活的意义，特别是在面对苦难和绝望时。面对孤独：Irvin Yalom强调，孤独是人类不可避免的存在状态。存在主义治疗通过帮助个体接受并正视内在的孤独感，促使其建立更真实和深刻的人际关系。死亡焦虑：存在主义心理治疗认为，面对并接受死亡的不可避免性是消除生活中不必要恐惧的关键步骤。治疗中可能包括让患者思考自己的死亡以及这一思考如何影响他们的生活选择和价值观。该疗法在理论上为治疗死亡焦虑提供了基础框架，鼓励患者直面死亡并重建意义感。治疗策略包括让患者通过具象化活动（如想象自己的死亡）和生命时间线练习（绘制代表从出生到死亡的线条，并标注当前所处位置）来面对和反思个人的生命历程及死亡。生命时间线练习是存在主义心理治疗中的一个核心工具，旨在帮助个体深入探索和反思自己的生命历程及其终结。通过这种练习，患者能够从一个新的视角审视自己的生活，从而更好地理解生活的全貌和意义。生命时间线练习的具体步骤如下：
绘制时间线：治疗师指导患者在一张纸上画一条直线，这条线的一端标记为“出生”，另一端标记为“死亡”。这条线象征着患者的整个生命历程。标注当前位置：患者在时间线上标记出自己目前所处的位置。这个位置代表了他们在整个生命历程中的当前点，帮助他们具体化自己的生命阶段。反思过去：患者回顾从出生到当前标记点之间的生命历程。在这个过程中，患者被鼓励思考和记述这段时间内的重要事件、个人成就以及所面临的挑战和困难。这有助于患者理解过去、现在和未来。展望未来：接下来，患者将目光转向从当前位置到“死亡”标记的这一段时间。治疗师引导患者思考他们希望如何度过剩余的时间，包括设定的目标、梦想以及未完成的事业。这一部分促使他们思考如何使自己的生命更加有意义和充实。“For the past 33 years, I have looked in the mirror every morning and asked myself: 'If today were the last day of my life, would I want to do what I am about to do today?' And whenever the answer has been 'No' for too many days in a row, I know I need to change something.Remembering that I'll be dead soon is the most important tool I've ever encountered to help me make the big choices in life. Because almost everything – all external expectations, all pride, all fear of embarrassment or failure - these things just fall away in the face of death, leaving only what is truly important. Remembering that you are going to die is the best way I know to avoid the trap of thinking you have something to lose. You are already naked. There is no reason not to follow your heart.””向死而生”可以是一种明确自身价值目标的有效方式。中文原创 禁止转载，截取和二次加工 违者追究法律责任科学 | 严谨 | 循证
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- ^1 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28450216/
- ^2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31318066/
- ^2 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28277734/
- ^4 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20924831/
- ^5 https://www.psychologytools.com/self-help/death-anxiety/#:~:text=Death%20anxiety%20
- ^6 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0887618518302512?via%3Dihub
