焦虑障碍是我擅长的治疗方向之一，在临床实践中认知行为可以有效的处理焦虑相关障碍，但仍有不少焦虑障碍的患者对CBT治疗方式的反应不佳，
在实际的心理治疗中经常遇到来访者倾诉“担忧”--担忧领导的评价，担忧同事的看法，担忧他人背后说闲话，担忧老师不喜欢自己……患者主诉似乎是围绕担忧情绪，而实际的工作经验中，针对这一类群体基于担忧情绪的心理治疗有效却并不总是有效，尽管CBT接受过大量的随机双盲的临床试验证实其针对焦虑障碍的有效性，there is no one size fits all，没有一种治疗方式是万能的，仍有部分的患者不喜欢CBT的治疗思路或对CBT的干预无反应。在一项基于2000至2014年间进行的随机临床试验，基于CBT对不同焦虑障碍反应率的研究中，焦虑谱系相关障碍的治疗应答率为49.5%，随访时为53.5%，CBT针对不同焦虑障碍的治疗应答率如下图：社交焦虑SAD的反应率在治疗后为45.3%，随访时为55.5%。广泛性焦虑GAD的反应率在治疗后为45.3%，随访时为55.5%。强迫障碍OCD的反应率在治疗后为43.3%，随访时为35.6%。创伤后应激障碍PTSD的反应率在治疗后为59.0%，随访时为62.6%。惊恐障碍PD的反应率在治疗后为53.2%，随访时为59.3%。这些研究表明，尽管大多数焦虑患者能够从CBT治疗中受益，但仍有不少的患者症状没有改善。这就需要探索针对社交焦虑新的治疗思路。社交焦虑障碍（SAD）的特征是在可能受到他人评判的各种社交和表现的情境中体验持续的恐惧。SAD患者害怕他们的"感知缺陷"(患者自认为的缺陷)会被暴露，他人会批评、嘲笑或排斥自己，SAD患者暴露在这些情境中感到强烈的焦虑，并倾向于逃避。SAD患者在开始和维持人际关系方面存在困难，这会显著影响个体的收入、教育发展、职位晋升......SAD常常共病多种心理障碍，如抑郁症、躯体变形障碍、物质滥用和自杀。SAD通常在青少年早期起病，症状持续迁延至成年。目前的治疗指南推荐以认知行为CBT作为SAD的一线治疗，如Clark的个体模型和Heimberg的团体治疗模型。多项随机对照试验和少数荟萃分析研究已经表明，认知行为疗法（CBT）是SAD的有效治疗方法，但实际的治疗中，仍有相当数量的SAD患者对CBT没有反应，或在治疗结束时仍有显著的症状。例如，一项大规模的随机对照试验中，比较Clark的个体CBT和精神动力疗法，接近40%接受CBT的患者在治疗结束时被归为“无反应”者（见下图）。基于情绪聚焦的治疗视角理解社交焦虑，下文主要阐述三点近期的研究聚焦于运用情绪聚焦治疗（EFT）理念来处理焦虑障碍。在众多不同类型的焦虑症中，识别并处理患者的核心情绪痛苦尤为重要。在社交焦虑的情况下，个体在社交场合（如聚会或教室）可能会感到极度焦虑，底层的情绪通常是羞耻。这种羞耻可能源于过去的被羞辱，被低估的经历。从这个观点来看，社交焦虑是一种保护机制，避免将自己脆弱不堪的一面暴露于他人。社交焦虑的核心问题不是担忧他人的看法，而是暴露在被评价的社交情境下根深蒂固的羞耻感。羞耻感，作为一种深刻的情感体验，紧密关联着个人的内在价值和身份认同。这种情感状态，本质上是对自我价值的深度质疑与否认。羞耻感不仅是个体情绪体验的深层表现，而且它与自我价值感和社会联系感息息相关。它作为一种重要的情感障碍，阻碍了人们与他人的关系建立。
从情绪聚焦的角度来看，社交焦虑本质上是羞耻感，而担忧或害怕的情绪是一种表面情绪（secondary emotion次级情绪）。社交焦虑的个体并非恐惧社交情境本身，而是害怕在这些情境中他们的感知缺陷、弱点或不足可能会被暴露，从而遭到嘲笑、鄙视，最终被拒绝或排斥。在别人无条件接纳、欣赏和完全无评判的社交情境中，即使是诊断患有社交焦虑的人也不太可能感到焦虑。因此，羞耻是社交焦虑的核心，有大量研究显示羞耻与SAD之间的关联。羞耻是一种复杂的情绪，当个体在社交活动中感觉被贬低时，羞耻感会被激发，因此社交焦虑个体的回避行为是为了避免进一步暴露自身的不足，缺陷或弱点，避免进一步体验到羞耻感。SAD患者对潜在的诱发羞耻感外界刺激（如他人的负面评价）保持高度警觉。这种模式通常涉及对诱发羞耻感相关刺激的注意偏见（slective attention），以及倾向于将中性的社交环境刺激解释为威胁。社交焦虑的认知行为模型认为这种偏差的思维模式是SAD的核心病因，并将其作为干预的主要目标，但在情绪聚焦治疗（EFT）中，这些认知加工过程被视为诱发羞耻感的因素。只有在社交中，个体感觉不安时，SAD患者才展现出有偏见的注意过程，但是当患者感到安全以及被接纳的情境下则不会出现。因此，EFT的治疗目标不是训练患者关注非威胁性线索，或挑战患者的认知偏差，而是在治疗中完全激活基于羞耻的情绪及其相关记忆，通过识别，体验，理解，接纳羞耻相关的情绪并最终以适应性的情绪（自我关怀/保护性愤怒）转化非适应性的羞耻感，实现治疗的目标。社交焦虑个体常常会因自己“觉知”的缺陷，感到无价值、脆弱、自卑以及自责。SAD患者担心这些“缺陷”被人发现，因此采取多种策略来防止“自身缺陷”被揭露。SAD患者的核心策略是强烈的自我批评。研究显示，社交焦虑个体极其擅长自我批评。这种严厉的自我批评旨在确保个体显得更有能力、适应性和有吸引力，防止社交中被羞辱或被低估。因此理解SAD患者的社交回避，不能仅仅只是从焦虑的视角，而要理解SAD患者的社交过程中会启动严厉的自我苛责模式“我的演讲会非常糟糕，每一个人都可以注意到我能力不行，无法胜任眼前的工作”，SAD患者过分聚焦于社交过程中自己的一言一行，着装，表现，举止……，这种内在的自我批评试图寻找并避免自己在社交场合中可能暴露的缺陷。SAD患者不仅仅是在社交活动过程中，同时在社交情境后也会进行强烈的自我批评，这在认知行为模型中被称为事后反刍（post event processing）。因此，自我批评在维持社交焦虑中扮演着核心角色，自我苛责发生在社交情境前、中、后，目的是最小化或防止社交过程中暴露自己的缺陷以及激活羞耻感。此外，社交焦虑个体对负面情绪的表达存在污名化的认知，倾向于将负面的情绪表达，尤其是脆弱情绪（如悲伤、羞耻、恐惧）视为自己软弱的表现，从而回避或压抑情绪。SAD患者常常存在经验性回避，情绪识别和情绪调节的困难。与此同时，理解社交焦虑通常起病于青少年时期，早期的挫折与创伤经验对社交焦虑的影响。童年虐待，特别是情感虐待和情感忽视，与诱发羞耻感有关。成长过程中的创伤经验进一步导致羞耻感的内化和一种持续慢性的无价值感和无力感。作为一种跨诊断治疗，情绪聚焦EFT的治疗假设如下：情绪是人类心理功能中重要且适应性的资源，体验，激活，理解和有效处理情绪对于成功的心理治疗至关重要。情绪提供重要的信息。例如，恐惧使我们警惕即时危险并做好应对（战斗，逃跑或冻结）；愤怒是对侵犯界限的回应，并组织我们保护自己的界限；悲伤是对失落的回应，让我们寻求安慰；厌恶是对令人反感的对象或刺激的回应，并组织我们排除它；羞耻是对被贬低的回应，并帮助我们隐藏感知的缺陷，等等。情绪告诉我们在特定时刻对我们来说什么是重要的，我们的目标和需求是否得到满足，并组织我们采取行动以满足我们的需求和目标。EFT对心理治疗的主要贡献之一是在治疗中学会区分情绪。首先区分核心和次级情绪反应。核心情绪是对情境的即时反应，如对危险的恐惧，对失落的悲伤，或对暴露缺陷的羞耻。相比之下，次级情绪是继发于核心情绪之后的情绪反应，比如恼羞成怒，愤怒是继发于羞耻感之后的次级情绪。然而次级情绪通常会混淆，隐藏或中断核心情绪痛苦。这是需要在治疗过程中识别，区分并针对性处理的第二个区别是核心适应性和核心非适应性情绪之间的区别。两者都是对触发因素（危险，失落，界限侵犯，贬低）的即时反应。核心适应性情绪是对外界刺激的合理回应，并组织个体适应性地作出反应以满足需求。例如，为响应失落而悲伤，逃离致命危险，或在面临侵入或剥削时保护自己的界限是适应性的。但核心非适应性情绪是对当前情境的过度的，不成比例的非适应的反应，这种过度的反应可能来自于过去创伤经历的唤起。例如，当一个人对当前的恋爱关系破裂诱发强烈愤怒的反应时，这种情绪反应可能基于过去被拒绝或羞辱的羞耻记忆。核心非适应性情绪是患者常常试图避免的核心痛苦情绪。区分不同的情绪反应是至关重要的，因为每一种都需要不同的治疗干预。次级情绪通常是症状性情绪（表面情绪）；治疗过程要透过表象直达问题的本质。通常，次级情绪会模糊核心非适应性情绪，比如由过去创伤经验导致的羞耻或被抛弃的恐惧。需要在治疗中识别并激活。
3.EFT治疗的核心“转化情绪”
在情绪聚焦的心理治疗中，情绪转换是最核心的情绪处理机制，其通过激活羞耻感来重构情绪，进而接触之前避免的适应性情绪。这种变化机制，称为“以情动情”，基于一个理念：改变不适应性羞耻感最有效的方法是激活和唤起其他适应性情绪。
当患者初次进入治疗时，羞耻感通常被表面的症状情绪所掩盖，如焦虑、绝望、无助、抑郁情绪等。一些患者在开始治疗阶段，可能会处于情绪过度唤起的状态，需要在治疗中帮助调节和管理过度唤起的情绪。更多的社交焦虑患者则处于情绪被抑制的状态，即患者对情绪的回避和压抑，患者在治疗过程中倾向于用理智化和第三者的视角“讲述故事”，在治疗中，患者常常难以识别和理解自己的情绪。
基于情绪聚焦的心理治疗过程，需要深入的激活并体验患者的核心情绪痛苦--羞耻感。这一治疗过程是极具挑战，患者在治疗过程逐步的暴露核心情绪痛苦，需要良好的治疗关系，需要时间和过程，因为羞耻是一种极其痛苦和脆弱的情绪。
EFT不同于CBT的工作思路，EFT的一个核心治疗原则是，改变核心非适应性情绪的最佳方式不是通过理性的分析或学习心理技能，而是通过在治疗过程中识别，理解，激活并体验核心非适应性情绪（羞耻感，孤独感与恐惧感）并最终通过心理治疗以适应性的情绪（自我关怀｜保护性愤怒）转化核心非适应新情绪。
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作者：WYPSY工作室
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Leichsenring, F.; Salzer, S.; Beutel, M.E.; Herpertz, S.; Hiller, W.; Hoyer, J.; Huesing, J.; Joraschky, P.; Nolting, B.;
Poehlmann, K.; et al. Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. Am. J. Psychiatry 2014, 171, 1074–1082.Loerinc, A.G.; Meuret, A.E.; Twohig, M.P.; Rosenfield, D.; Bluett, E.J.; Craske, M.G. Response Rates for CBT for Anxiety Disorders: Need for Standardized Criteria. Clin. Psychol. Rev. 2015, 42, 72–82.Stuewig, J.; McCloskey, L.A. The Relation of Child Maltreatment to Shame and Guilt Among Adolescents:Psychological Routes to Depression and Delinquency. Child Maltreat. 2005, 10, 324–336.Bruce, L.C.; Heimberg, R.G.; Blanco, C.; Schneier, F.R.; Liebowitz, M.R. Childhood Maltreatment and Social
Anxiety Disorder: Implications for Symptom Severity and Response to Pharmacotherapy. Depress. Anxiety 2012, 29, 131–138.Kuo, J.R.; Goldin, P.R.; Werner, K.; Heimberg, R.G.; Gross, J.J. Childhood Trauma and Current Psychological Functioning in Adults with Social Anxiety Disorder. J. Anxiety Disord. 2011, 25, 467–473. Shahar B. (2020). New Developments in Emotion-Focused Therapy for Social Anxiety Disorder. Journal of clinical medicine, 9(9), 2918. https://doi.org/10.3390/jcm9092918
