幸亏我一向支持循证医学，否则这一次就不敢说话了
文摘
育儿
2024-03-13 20:40
四川
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其作者虽然不是医生，但长期宣传循证医学，写的不少东东都是靠谱的，不过，看了他这篇文章后，我不禁手痒留了个言：
“三无肺炎还是有的，我就遇到过，一名小孩刚开始只是低热，偶尔咳嗽，过了两天，症状也没加重，但医生警惕性很高，觉得孩子不对头，拍片后证实是白肺。”
其实我没有存心捣蛋的意思，纯属分享而已。对于他文章中的主要观点我也认可。儿科门诊中有感冒症状的孩子很多，肯定没必要全面撒网，让每一名孩子都去拍片或做CT筛查一下，看看有没有肺炎。这种做法无异于大海捞针，得远小于失。
但是，从另一个角度看，当医生久了，会越来越胆小，因为我们实实在在地见到过，那些原本以为不可能发生的事，总是一次次发生！所谓“三无肺炎”同样如此。例如我在留言中提到的那名孩子。那是很久很久以前的事儿了，患儿是一名小女孩，大概两三岁，因发热1天就诊，低热，38度以内，偶有咳嗽，无痰，精神状况尚可，查血常规基本正常。接诊医生查看了孩子，没发现什么特别的异常，嘱回去观察。凑巧孩子的亲戚是该院护士，两天后顺便带她过来复诊，孩子的症状并没有明显变化，仍为低热，偶尔咳嗽。但接诊医生观察很仔细，就是觉得孩子不对劲，开了一堆检查让带去做，包括抽血、照片等等。
结果出来后，所有人都大吃一惊，胸片显示，“白肺”。
正常人的肺里面充满了空气，在X光下是黑色的，就像这样：
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所谓“白肺”，其实是个通俗的说法，形容在X光下肺部显示为白色。这可能见于严重的肺炎、肺实变等情况，往往提示病情很严重。
肺是非常重要的器官，是人体与外界进行气体交换的场所，在肺部，氧气进入血液，二氧化碳则被排出。既然肺成了“白色”，气体交换功能当然会受损，患者通常会出现气促、呼吸困难、发绀等症状。即使如此，也不可掉以轻心。所以，医生用救护车紧急将患儿转入某上级医院。该上级医院的医生看过患儿及胸片后，第一反应是，你们肯定搞错了！可能这张胸片不是这名小孩的，也可能是X光机出了故障。于是，立即复查，重新照一张，但结果仍然无情地显示：白肺！
这名孩子仅仅有低热、咳嗽的症状，可以算作“三无肺炎”吧？我写出这个故事，并不是想给大家增加焦虑。显而易见，这是极小概率事件，无需因此而杞人忧天。
但是，医生当久了，会越来越胆小，对于“没有”、“不会”、“不可能”这样的词汇，越来越不敢轻易说出口。
作者的回复，前半部分很有道理，他说，一定的误诊漏诊率是合理的，医生不是神，不能奢求明察秋毫。是的，小概率事件带来的风险很难被规避，比如出门散个步也可能被跳楼的人砸死，但我们不能因此而不出门吧？同理，医生也不可能给所有前来就诊的孩子做全套检查以确保万无一失。
但是，该作者又说，医生应该依据循证的处理流程，根据患儿的表现来开具检查，没有依据的检查是不必要、不应该的。
确实，临床医生都应该掌握诊断肺炎的流程图，大致如此：
对于绝大多数患儿来说，医生照此进行诊断与处置是没有问题的。但是，偶尔我们也能遇到，孩子就是不按照书本生病，虽然这非常罕见，但是，如果医生确有怀疑，不过就是多做一些检查嘛，不过就是再小心谨慎些嘛，为何不可以呢？
该作者认为，医学上所有的证据都应该写得清清楚楚、明明白白，医生应该遵循证据、依照指南来。后一点我基本认可，确实，现实情况是，仍有不少医生连基本的指南都不清楚，不遵循，所以矫枉还需过正。但是，对前一点，我有不同意见，有时候，对于某些情况，语言很难进行准确描述，写入文本的内容并不能表达出所有的细节，还需要医生的观察与经验。
例如惊厥，书上的描述是”双眼凝视、口吐白沫、四肢抽动“等，但事实上，我见过各种乱七八糟的抽搐表现，例如嘴角一抽一抽、一个小指头一抖一抖，甚至，有一次，一名新生儿反复出现呼吸暂停，我盯着他观察了老半天，认为这也是抽搐的表现，需要使用大剂量镇静剂。但是，给呼吸暂停的患儿使用镇静剂风险非常大，很可能造成呼吸停止，后果不堪设想。但我经过反复、仔细地观察后，仍然确定这就是抽搐，并下达了镇静药物的医嘱。用药后，我死死盯住孩子，直到他的呼吸暂停真的就此停止，一切好转，才长长松了一口气……我支持循证，支持用证据说话、按照指南行医，不过，如果真有例外时，能让医生稍微放松一些束缚么？
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