古本伤寒争议方剂决疑
文摘
文化
2024-06-13 09:07
安徽
文字整理：中道同修
总统筹：墨默
村长讲中医是爱好，发自内心的喜悦。做茶也是乐趣，其乐无穷。要做自己真正喜欢的事，才能长久，才能坚持下来。相比十年前，如今心态松弛很多，内心更柔和，心智也更成熟。公益课讲了有一段时间了，大家学会这些理法，把自己、家人和亲戚的病调好，你们身心解脱喜悦的同时也滋养着村长。人间走一遭，因为做了些有意义的事，便不留遗憾。我们把古本里有争议的几个方子理法进行梳理，附在我们仲道文字组重新校对整理的《桂林古本伤寒杂病论》后面。新加汤、四逆散和桂枝芍药知母汤今后很常用，这里只讲理法，仅表达村长的一家之言，到底对错误与否，需要大家去分辨。宋本：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药人参生姜汤主之。古本：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍药加人参生姜汤主之。一个加芍药，一个去芍药，二者完全相反，到底是加芍药还是去芍药？新加汤是出大汗之后，身体津液、气血流失太多，新的没及时复上而导致的一种身体酸疼。例如跑步、爬山、剧烈运动之后肌肉酸疼，这是发汗后的身体疼痛，发汗亡阳的同时也亡阴。如果先亡阳，身体会冷，恶寒，这时需要附子，古本有芍药甘草附子汤，在扶阳的同时要把阴补上。（发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。）能用芍药甘草附子汤，就能用真武汤。因为真武汤是芍药甘草附子汤的变方。（太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。）如发汗后出现脉沉迟、身凉怕冷，是为亡阳多导致恶寒，可用真武汤。发汗后身体疼痛，并无明显恶寒，为亡阴多，出现脉沉迟，阴阻气血则脉迟，津液运化不动，沉代表病在里，并没有出现阳气外浮。新加汤用于发汗后亡阴多，运动发汗之后身体酸疼，大量耗损肌肉储存的能量，若不治，休息几天，身体也能自行缓解。桂枝在其中，起收摄肾气来扶阳的作用。去芍药后，桂枝人参生姜是扶阳还是复阴？对古本新加汤的异议便在此。如果发汗后出现脉浮，身体酸疼，用此方对证。脉浮说明里虚，浮阳在外。还有一种外证不除身体酸疼的症“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此桂枝也是收摄浮阳。由此认知到，古本中去芍药便成了纳肾气扶阳的方子，桂枝去芍药加茯苓白术汤，治肾气不足导致的五更泻，用桂枝收摄肾阳。（太阴病，欲吐不吐，下利时甚时疏，脉浮涩者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。）如果发汗后脉浮虚，身体酸疼，可用桂枝去芍药加人参生姜汤。如果出现脉沉迟，用桂枝有何意义？发汗后出现脉沉迟，更偏向于复其阴，同时也要兼顾阳，依然需要用桂枝。在桂枝汤的基础上把芍药多加一两，因为身体阴更少了，需要把芍药的量稍加一些，即桂枝三两，芍药四两。人参（经方中人参即党参）是油，黏腻，为防止难以运化，加人参就需要加生姜。大量的生姜才能把人参运化掉。生姜在三两的基础上加至四两，所以叫新加汤。宋本新加汤：桂枝三两（去皮）、芍药四两、甘草二两（炙）、人参三两、大枣十二枚（擘）、生姜四两（切）。此方很常用，登山跑步之后，肌肉里面又热又疼，酸疼，喝两副，加速把阴复上，再睡一觉，一两天就能恢复。宋本新加汤不仅对运动后的肌肉酸疼、肌肉损伤有效，也经常用于老年人因为脾胃运化弱而导致的习惯性身体酸疼，肌肉酸疼，或者遇阴天下雨身上就没劲、酸，都是津液不足导致。还有一类人，长时间固定姿势，消耗某个部位津液，出现的局部肌肉酸疼，腰肌劳损也可用此方。芍药加上中焦运化，能运化出肌肉所需要的能量，是建立在大循环上的自行修复。肌肉里面也有阴阳，发汗后身酸疼，是缺阴。比如跑步之后，感觉酸胀、胀疼是阴耗后生热。这个时候绝对不想烤火，冰一下会舒服一些。里面太热了，需要复其阴，不能用炮附子和艾灸，艾灸一靠近，就不舒服。如果胃寒，里面很凉，艾灸会很舒服。像手被烫了，太阳稍微一晒，就火辣辣的，本能想靠近凉的。新加汤能增加肌肉能量，脾胃运化好，吃什么都一样，能修复肌肉损伤，长肌肉，小孩子也可以喝。经常腰背酸，合上肾气丸（腰疼一般用肾气丸）。长期劳累，脚软，腰酸，肩膀酸，身体酸，或者干活后某个部位总是酸软无力，以酸为主，都可用新加汤。若平常总感觉酸，是脾胃运化不到而导致的局部缺油。如果老年人经常脚后跟酸，可用芍药甘草汤，但新加汤已经将其包含在内。新加汤以后会很常用，虽然是有异议的方子，但已经经过多年验证，并非空口无凭。《医林误案》里目前还没有涉及新加汤的理法，不讲清楚大家可能不知道怎么用。芍药复其阴，去了还怎么复阴？也许是桂林古本在传承和一代代往下传抄的过程中，由于某个人的误判而误传。例如桂枝去桂加茯苓白术汤：太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。没有津液，也没有水，所以汗发不出，用此方复津液。把桂枝去掉，更着重加强复阴，喝了后会汗出而解。例如跑步后口渴、浑身燥热也没有汗，这时喝些热水，只要津液恢复，汗就出来。另一个是柴胡芍药枳实甘草汤，偏向于少阳胆，治胆气不降，肝气郁结。胆气一降，肝气自然就降了，肝阳上亢，同样用这个方子，用降胆气的方式来解肝气。古本有四逆散，用的是四逆汤的料。问题在于四逆汤里用的是生附子，如果把四逆汤的料打成散，没人敢吃，条辨里没有说煮，而是“白饮和服方寸匙”。附子炮制不透都能中毒休克，更不要说生吃，生吃会中毒甚至可能导致死亡，四逆汤和四逆散是完全不一样的。我们现在用的四逆散，是古本中的柴胡芍药枳实甘草汤，枳实用炙枳实。四逆散能治胆气不降导致的口苦，但心火过旺导致相火过旺的口苦，用四逆散就不对证了。这里有一个异议：宋本的四逆散方各药是等量的，而古本的柴胡芍药枳实甘草汤里柴胡是八两。在做四逆散的时候，如果用古本的比例，柴胡是其它药的两倍左右，比如枳实用三两，柴胡可以用六两到八两，还是八比三的关系。仲景师在这里用的是方术，治肝（木）取天三生木，地八成之。真正做的时候不必如此精准，柴胡的用量大一些，不按宋本的比例均等，效果会更好，少阳部位是以柴胡为君药，推陈出新。甘草用炙甘草，枳实用炙枳实，芍药不用炙，需要用生芍药的酸气，一炙酸的气就没了。目前在《医林误案》里面还没有讲到涉及使用桂枝芍药知母汤的医案，此方可以治胃口很大，人没精神且脚很凉的人，治糖尿病并发症的人。仲景师讲痰饮：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，为痰饮”，咳痰把身体的营养物质全吐出去了，进不到身体里，所以人就变得很瘦。同样的，糖尿病人虽然胃口很大，但营养物质全都尿出去了，身体存不住养分，刚开始身体壮实，最后也会很瘦，这也是一种素盛今瘦。正常人能胖是因为身体就像个水坝，进来的营养物质能蓄住，才会慢慢变大、变壮实。宋本《金匮要略》中桂枝芍药知母汤的条文：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。尪，是指身体变形，像脊柱侧弯导致身体变形，走路姿势不正常，又或类风湿病人指节变形，身体变形就像历节病一样。羸，是指身体消瘦。“身体尪羸”之人胃口很大，能吃但又很瘦，气力不足、人没劲。肌肉有能量才能有劲儿，但是糖尿病人的能量全被尿出去了。“脚肿如脱”这是肾阳虚，因为阳虚气化不了，身体里的水沉在底下。我见过一个病人，那时候是大夏天，患者的脚像冰块一样，并且暖不热，一按一个坑。糖尿病人到最后脚凉到一定程度会烂掉，烂成洞，直到全部坏死。糖尿病人吃得多，最终伤的不是胃，是肾。因为把肾阳伤了，锁不住养分，最终给尿出去了。脚凉脚肿，胃口很大却又吃不胖，而且没力气，这才真正的糖尿病，桂枝芍药知母汤就是圣人立的法来治这个模型的。如果只是处于消渴状态，胃口好，脚还没有肿，说明肾阳还不虚，这时候用文蛤汤。当出现“脚肿如脱”，说明肾阳已经很虚了，这时如果用生石膏恐伤了肾阳，而知母甘寒润燥，能缓解阳明过热引起的消谷过快，使得胃口降低。胃口一旦降低就不伤那么多肾阳了。桂林古本与《金匮要略》中都有桂枝芍药知母汤方，该以哪个版本为准？桂林古本的方子就是四味药：桂枝、芍药、知母和甘草。明显可以看出，这四味药力道不够，不能兼顾到“脚肿如脱”，因为里面没有炮附子，如果加上炮附子就可以了。可能是以前的人肾阳并不那么虚，脚肿的程度不需要用到炮附子。按照仲景师的方子，以前的人用桂枝芍药知母汤，知母是润药，可以解阳明的燥热，因为阳明过燥生热，胃口才会变大。先把胃口减下来，再用桂枝芍药建立大循环，当循环恢复，肾阳就恢复了。但是对于现代人来说，恐怕不行，现在的人得用桂枝芍药知母汤再加上炮附子、生姜；或者不加直接合上肾气丸。金匮的这个方子也有矛盾的地方。里面有白术（白术和苍术是一样的）。白术是强阳明燥气的，阳明越热胃口越好。知母甘寒润燥，能降低阳明燥性。白术和知母是一对反药，不可能并用，所以金匮中白术和知母并用是很矛盾的地方。“脚肿如脱”是水在里面、在下，即使考虑燥湿也不会用苍术，寒湿在下是用细辛、炮附子来气化三焦的水。另外，金匮的方子还加了防风。只要仲景师在不同方子里用过同一味药，我们就能揣测出该药的药性。但是防风没有在桂林古本的任何方子中出现过。加防风可能是考虑病人比较虚，用防风来加固人体的卫气，达到防风的效果。但防风这味药是防不了风的，真正防风的是黄芪。黄芪桂枝五物汤，或者是黄芪建中汤，这两个方子增强脾气，脾主肌，肌理致密才能起到防风的效果。金匮里这这方子有矛盾的地方，可能是后人加上去的药导致的。但是加炮附子我认为是非常合理的，猜测有人可能看到脚肿肾阳虚，加了炮附子。如果是我，加了炮附子后还得加细辛。明白理法后，就可以设计出方子，名字也叫桂枝芍药知母甘草汤方，治胃口很大、脚凉、脚麻像踩棉花、肾阳虚、糖尿病的病人。讲白虎汤的时候讲过，阳明又热又燥相当于沙漠气候，应对方法是降热加湿。用生石膏相当于开空调，降热；知母相当于加湿器，让很燥的沙漠土变得滋润。明白了理法，现在就可以做试验尝试了。平常胃口很大的人，可以煮古本的桂枝芍药知母甘草汤方，喝了之后看看胃口是不是变小了？我们猜测仲景师想的是：病人胃口变小可以少消耗肾气，肾气自己恢复后，水利出去脚就不凉也不肿了，阳气通开后身体的肢节变形也就好了。古人可以，但现代人大概率不行，需要合上肾气丸。胃口小，喝水一斗小便一斗，是肾阳虚，不能吃此方。此方适应症者的胃口大，还没有到文蛤汤那么严重的程度。文蛤汤叫消渴，是不停地吃喝，就很严重了。治“脚肿如脱”这种糖尿病一定要把胃口降下来，肾才能得能量，否则肾气全被调跑了。尤其是老年人肾阳虚的人更容易得这个病，胃口很大，结果一检查尿糖、脚凉，想恢复肾阳、精力、气血，就要降低胃口、减食。金匮的方子使用有加麻黄，桂本没有。我认为是可以加的，看加多少。如果阳很虚了，加麻黄一定要加炮附子，如果不加炮附子，加麻黄发的就是自身的阳。加麻黄不是为了发汗，是把阳气往外发，通阳，使阳气达于四肢，治身体四肢变形和脚凉。方子里面有知母压着，麻黄发汗的力量会弱很多，用一点就行，达到阳气往外发，但又不足以发汗。比如少阴病着凉了，脉沉怕冷，需要发汗，又怕伤肾阳，用麻黄附子细辛汤。发的是炮附子的能量，不是自身的能量。如果没有炮附子，用甘草麻黄汤，人一下就会发虚，阴病者发汗后会浑身冰冷。麻黄可以用也可以不用，用有用的道理，不用有不用的道理，注意此方中甘草可以用生甘草。重点是能见病知源，懂得理法，知道药物的作用，随手组都是经方，我们培养的是仲景师的思维。古本比较全面但也不是完美的，宋本和金匮也不是完美的，每个版本都不完美，可以参考两者取其中间。明白了每个方子的底层逻辑，就可以自己斟酌用药。今天主要是对古本有异议的三个方子进行剖析，方便大家借鉴验证，还有不少方子有争议之处，村长不能一一列举。我的一家之言未必是对，需要你自己用实践去辨别。为了帮助更多的人学习，中道之医目前在做一个公益项目，提供《桂林古本伤寒杂病论》的书免费给大家结缘。本着负责的态度，经文字小组逐字校对，有明显的错误都改了，不是太好改的会提出我们的想法，尽量不改动原版，有争议的条文会附在后面供大家去参考。仲道文字组目前校对的版本，会比现在流传的版本都更严谨一些。仲道公益出品的精装版《桂林古本伤寒论》与《医林误案》属于长期结缘项目，挂在村长微店付邮费免费结缘。由于需求量大成本高，选用最好的纸张，每一本都是手工缝边，印刷也需要时间，断货属于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