文字整理：中道同修
总统筹：墨默
【医案19】
四诊不全，诸家名医错辨
汪某，男性，中年人，儿科医生。起病原因：夏天伤食，又感时邪。症状：发热，呕吐，头颅胀，自利黄水，全身肌肉痛，扪之如刺，六脉模糊，指下寻之似有似无，足胫不温。治疗经过：发病后，病者自认为是“阴寒”,用温中祛寒之五积散 治疗，服后高烧热炽，神昏，卧床不起，至第三日，自利不止，时常谵语，夜晚更甚。病人的舅父叶某以为伤暑所致，与香茹 饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，两足逆冷。由于病情危重，又延请几位医生会诊。会诊意见：程某认为以其症大热，而脉模糊，按之殊不可得，为阳欲脱亡之候，欲猛进人参、附子；沈某认为阴证断无 汗出如蒸之理，脉虽虚而症大热，当用人参白虎汤；张某认为脉象强大模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运，当予凉膈散攻下。挽治结果：此病经用凉膈散攻下后，神识清醒，诸症均减， 脉象亦可扪清，经调治遂愈。此案是据清初名医张石顽治汪五符案整理而成(原案见《张氏医通·诸伤门》)。病初起乃内伤饮食，外感时邪，表里同病之候，并非隐晦难明之疾。患者夏日伤食，突然发热，身痛，呕吐，泻下黄水样便，很类似于西医急性胃肠炎之重症。患者 足胫不温本为里热盛、阳热内闭之征，但病人自为医生，却误认为是“阴寒”,服用温中散寒之五积散，致使邪热食积相互交结，病人高烧热炽，神昏谵语，“热结旁流”,病情趋于危重。 此时治应清热导滞，而医者反用治暑闭无汗之香茹饮辛温开散， 故服药后汗出多而热势愈炽，两足逆冷。本病参加治疗和会诊 的医生，叶医生即叶阳生，乃叶天士的父亲，是当时有名的儿科医生；程医生即程郊倩，著有《伤寒条辨》(后条辨),对中 医理法方药亦有较深的研究；沈医生即沈明生，其学术成就尚无考证，但从他分析病情看，亦有正确见解，无疑是具有一定医学水平的；张医生即张石顽，更是清代著名的医家。由此可见，参加此病会诊和治疗的医生，均是当时的名医，又何以辨证不清，发生错误的诊断呢？分析其原因，不外以下两点。
1.单纯论脉。脉象模糊或沉伏，有阴证亦有阳证。二者的鉴别，必须与其他见症相结合。不能一见脉象模糊沉伏便认为是阴寒证。由于实热所致沉伏模糊之脉，前人早有论述，如《河间刘守真伤寒直格》论发厥谓：“畜热极深，则脉道不利，反致沉细欲绝，宜解毒加承气汤下之。”《古今医案论》曰：“壶仙翁治张文学病时疫，他医诊其脉，两手俱伏。曰：‘阳证见阴 脉不治。’壶曰：‘此风热之极，火盛则伏，非阴脉也。’卒用连 翘凉膈之剂，一服而愈。”此即置实热证于不顾，单纯论脉而致发生误诊的例子。此外，古人早有诊足趺阳脉的经验，经验告诉我们，遇危重病人，桡动脉模糊不清时，诊其足趺阳脉对于 辨证很有参考价值。
2.四诊不全。此病“心下按之大痛”在辨证上至为重要，但前面几位医生忽视腹诊，而得出错误的辨证结果。沈氏谓：“阴证断无汗出如蒸之理”,虽已掌握了辨证大要，但亦因未重视腹诊，所拟白虎汤只清无形之热，与热积交结之病情不合。李士材《医案必读》记载治韩茂远案，病者患伤寒九日，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证，士材诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其趺阳，大而有力，知腹有燥矢。用大承气汤攻下，解燥矢五六枚，病情大见好转，旋瘥。此病例若不通过腹诊和切其足趺阳脉，是很难明确诊断的。汪案，张石顽若不按其心下见痛，就不能诊断为“热结旁流”。由此可见，四诊必须周详，望舌、按腹、切足趺阳脉，对于急重病人均有重要的诊断意义。
医案19，汪某，儿科医生，起病原因：夏天伤食，又感时邪。夏天伤食，是伤寒还是伤热了？全是因吃凉的导致，全是伤寒！夏天本应该吃热的食物。后世中西医都说不要喝烫嘴的水，会烫成喉癌，是在转移视线。吃再烫的东西，只要咽喉部能接受，胃就能接受。如胃酸涌上来的时候，口腔、咽喉都接受不了，但胃可以接受，所以不要怕胃烫，再怎么烫也烫不出胃癌、食道癌的。胃是阳明经，阳明经本身就是多热多燥的，现在某些昧着良心的专家大张旗鼓的说脾胃喜欢寒凉，这都是资本势力走狗，把我们往火坑里推。喝热水、热粥，吃面条都要吃热的，类似于村长河南老家早上起来喝糊糊，用南瓜、红薯等等合在一起，整一锅，大冬天趁热喝，每人都喝上两大碗，喝得阳气充满全身，温暖一整天。现代人早上起来，就从冰箱里面拿牛奶喝，早上可能身体里还有点热乎气，一碗牛奶下去，连个热乎气都没有了。没有阳气了，病就是这么来的。夏天是肠梗阻、积食发烧等病的高发期。村长每年夏天都会遇到几个肠梗阻的，冬天人大多不吃凉的，夏天喜欢吃凉的伤食了，伤完食之后又感时邪所致。思考一下，如果既有里面的积食，又有外面的伤寒，你先治哪个？不要先做决定，要先看看身体的反应，哪个症状表现得严重就从哪入手。身体如果体现的恶寒发烧很重，那就先解伤寒。伤寒如果表现得不那么重，呕吐、拉稀或疼痛等积食的症状比较严重，就先通里面。中医治病也是遵循身体的决策，有的时候我们不能做身体的主。一看就有点像霍乱，上吐下泻。霍乱也会出现这样症状。全身肌肉痛，扪之如刺，六脉模糊，指下寻之似有似无，足胫不温全身肌肉痛是不是又有伤寒？这个病其实挺棘手的，“扪之如刺”，就是按了之后会很疼，“六脉模糊”是整个气血可能很乱，也分不清到底是咋回事了。足胫不温是脚凉。积食一般表现发烧和不发烧两种状况。一积食就发烧，手脚就开始发凉。小孩子如果是发烧一至两天，热未解，会出现口臭。舌苔由白转黄，这是小孩子的积食发烧。刚开始积食发烧，可以用调胃承气汤，把积食给通下去就好了。还有一种积食，不发烧的，叫宿食。会出现吐、利，但是这个食物，孩子吐也吐不出来，利也利不出来，在《桂林古本伤寒论》霍乱篇中，仲景师跟霍乱作比较，疑似霍乱病治法，有一个方子叫白术茯苓半夏枳实汤方（注：先吐，后利，腹中满痛，无寒热，脉濡弱而涩者，此宿食也，白术茯苓半夏枳实汤主之）就是宿食方。如果孩子经常爱积食，宿食基本不发烧，就是吃过的东西很久会吐出来，不消化，就可以用宿食方来调脾胃。食积呢，是食物在肠道卡住了，腑气不通人会发烧，这种积食是很好辨别的，只要一按肚子，孩子会痛得哇哇叫，能明显地按到一块东西。积食有两个方向，一个调胃承气汤的方向，一个宿食方的方向。区别是积食时孩子发烧，表明里边阳气很重，这个时候可以给他通腑气。可以用调胃承气汤，把积食给通下去就好了。宿食是脾胃更弱一些，食物很久不消化，朝食暮吐，会出现一些吐利。如果吐利很严重的时候，用调胃承气汤下，那可能一下就把胃气下得“下之利不止”了，太阴病是不能下的。一般小孩子积食，不吐也不拉，就是发烧，不吃东西，手脚冰凉，一摸肚子会很烫手，然后一张嘴有热气，有口臭，表明热不在外面，在里面。睡眠的时候，会抖、会惊厥、说梦话、会谵语。谵语是因为什么？谵语是因为神昏，是因为腑气不通，承气汤里面不都有谵语吗？小孩子经常说梦话也是谵语的一种，老磨牙说梦话是因为积食，也是腑气不通的一个症状反应。如现在很多孩子有俩眼袋，鼻子上青筋爆出，环口黧黑，不爱吃饭，爱说梦话，都是脾胃弱，受损很严重了，如果经常积食呕吐，就不能用调胃承气汤了，不能给他通腑气的，不能给他用下法，太阴病是忌用下法的，要用宿食方来调。宿食就是积食，记得小时候老家有个民间方子，用蜂蜡烧鲫鱼治小孩积食，具体原理也不清楚。现在孩子是吃了如生的、凉的水果，或者牛肉等难消化的动物肉有关。上次一位同修给还没长牙的小孩吃生枣，小孩子不可能消化生枣，结果卡在胃里，卡得翻白眼，一天惊厥三次。小孩子身体卡住了，就会发烧，一烧腑气就不通。所有神昏、惊厥都是因为腑气不通，只要通了腑气，这些症状就没有了。要知道小孩子很多积食都是因为家人的不当饮食喂养有关。正确的是给小孩子多喝点粥，如碳火煮的南瓜小米粥，禁忌一切寒凉之物。发病后，病者自认为是“阴寒”，用温中祛寒之五积散治疗。五积散是偏热的一个方子，白芷、川芎、茯苓、当归、肉桂组成。服后高烧热炽，神昏，卧床不起，至第三日，自利不止，时常谵语。自利不止就是拉着黄水，还时常谵语。有一种病叫“热结旁流”，屎或者食物等固体把肠管堵住，下不来，但是液体掺杂着一些屎汤子，从肠道壁下来了，就拉黄水。如果能正常拉出来，就不会谵语了。因为里面有东西堵着了，腑气不通，才会谵语。如果患者拉着稀，拉着黄水，还谵语，表明什么？说明里面有东西在堵着，虽然拉着，但是真正的东西在里面没有拉出来，才会出现神昏谵语，然后卧床不起，至第三日自利不止。“与香茹饮，遂头面汗出如蒸，喘促不宁，两足逆冷”。患者热全部在上面，下不来。喊了当时有头有脸的四位名家。有一位辨的挺准确的，说“食填中宫，不能鼓运”。用凉膈散，里面有一些大黄来下的。患者本属于积食，当成伤寒，予以解表发汗来治，或者是吃了一些东西，导致食物卡在里面。如果是积食，先不治积食，予以解表发汗，出完汗之后，患者身体里边就没有津液了，导致食物卡在里面卡干了，导致拉稀，拉屎汤子。也喝水，水能出来，但那里面卡的东西带不出来。这种情况，其实也很好辨，按一下肚子就知道了，能按到是卡在横结肠、降结肠还是升结肠，有的可能也会卡在小肠，也可能卡在阑尾那一块。卡阑尾会痛，予以大黄牡丹皮汤；卡大肠里面直接就是承气汤，大柴胡加芒硝也可以。像这种热结旁流的一定要用芒硝，芒硝有软坚功效。名医里有一位是叶天士的父亲叶阳生，有一位著名的儿科医生程郊倩，村长都听说过这人，还有一位沈明生沈医生。都是当时的名医啊，面对这些症的时候都辨不清楚。大柴胡汤有一证，按之心下满痛。心下属于胃肠道这一块，按之满痛是因为里面有一些食物积住了，用大柴胡汤下也可以的。大柴胡汤下要比大承气汤下柔和一些，毕竟大柴胡汤里边有枣。村长说过一个案例：晗晗的姥姥，东北人坐炕后，热气熏蒸的大肠干燥，出现便秘神昏，说有鬼。村长就用大柴胡加芒硝，拉了一床屎蛋子之后，神智马上就清醒了。因为大柴胡加芒硝，相当于小柴胡合上大承气汤，不过他后来也是用大承气下的，然后解燥屎，就好了。
