解析《医林误案》之十四"治痰证，忽视生痰之源"
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2024-06-23 11:11
北京
文字整理：中道同修
总统筹：墨默
【医案14】治痰证 忽视生痰之源
陆某，男，50岁，商店会计。身困神倦，不分场合，安静三五分钟即可以呼呼入睡，喉中痰鸣辘辘。平时工作注意力不集中，效率不高，算账常错。无咳嗽咳痰，血压正常。全身检查、神经系统检查均未见异常。苔多白腻，脉滑细。辨证属痰证，方用生半夏、生附子、生南星，服10剂。药后，瞌睡减少，精神振奋。但停药1周，旧病复发。再服，又改善，再停，又复发。如此反复4个月仍不愈。后予原方加党参、黄芪、白术和肾气丸等健脾温肾之品，3个月后不再打瞌睡，胜任本职工作。
本例嗜睡系痰蒙心窍、清阳不升所致。初以温药化痰，症状改善，但疗效不巩固，反复数月而不愈。后经加用健脾温肾之补品，既化已生之痰，又治生痰之源，标本兼顾而收全功。《景岳全书》云:“痰非病之本，乃病之标耳。”痰证治疗，除风痰闭阻或痰浊壅肺等标证较急之时，治以祛痰为主；对于一般慢性痰病，则应求其生痰之因，治其本。单纯祛痰，仅能取效于一时，难以完全彻底。正如张景岳所说：“今举世医流，但知百计攻痰便是治病，竟不知所以为痰，及因何而起，……标本误认，主见失真，欲求愈病难矣。”![]()
《伤寒论》少阴病的“但欲寐”（“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”）不是真的嗜睡，而是阳气不足导致没精神。老感觉白天昏昏沉沉欲睡，心气、心力不够。真正的嗜睡，是阴虚、阴不足。睡觉养阴，白天把阴全耗干了，睡前眼干、口干，晚上得赶紧睡觉，让人体再生阴，供第二天用。如果熬夜不睡觉，第二天阴就不足，会眼干、眼涩、嗓子干，心悸，吃什么都补不上，感觉很难受，因为身体的“油”被耗完了。因为阳气升起来，肝肾的“油”却不足，需要通过睡觉来复其阴。就像太阳很强、供水不足时，庄稼会被晒蔫，其实只要把水补足即可。所以春天阳气生发，不能损其阳，只需把阴补足，阴阳对等平衡，人就不困了。阳旦汤治肝肾不足的春困。阳真的极衰时，反倒睡不着。我体会过，生大病、阳非常虚的时候会睡不着，或者刚睡着，身体会主动把人“抖”醒，为什么？这是身体的自我保护，不让睡，怕你死掉。癌症病人到最后阳很衰的时候，就会整夜嚎叫、睡不着，尤其肝癌。因为晚上血要归肝，人才能睡着；如果血归不了肝，就睡不着，一想睡“腾”就被弹醒，身体不让你睡，睡沉很容易猝死。因此说，现在也有一大部分人睡眠不好并不是阴虚，而是因为阳虚，所以，我们也会用肾气丸治疗阳虚的失眠，具体你要通过脉症来确定。另外，当人极度困乏、疲倦的时候，如果睡得很快，身体也认为是猝死，所以会弹一下，让你睡得慢些，以此来保护你。或者头一天熬夜了，第二天身体太疲惫反倒很难入睡。现在城里人好像都挺疲惫的。一般不是特别累的人，躺下就能睡，身体调和不会出现“抖”的情况。因此说，现在也有一大部分人睡眠不好并不是阴虚，而是因为阳虚，所以，我们也会用肾气丸治疗阳虚的失眠，具体你要通过脉症来确定。身困神倦，不分场合，安静三五分钟即可以呼呼入睡，喉中痰鸣辘辘。你们有没有春困过？昏昏的，干啥都没精神，就叫“身困神倦”，因为身体的“油”跟不上。不分场合，只要是不说话，安静三五分钟即可呼呼大睡，喉中痰鸣辘辘，类似打呼噜。平常工作注意力不集中，效率不高，算账常错。无咳嗽咳痰，血压正常。全身检查、神经系统检查均未见异常。苔多白腻，脉滑细。虽然没说脉数不数，但一般“脉滑”都会“脉数”，因为“滑”跟“数”是同胞兄弟。“滑”是血气独盛，血分有热推着，反之血气很弱则是脉涩。脉滑数的人是不能吃黄芪的，一吃就上火。“脉细”代表什么？阴虚。阴虚生的热导致脉滑数。我们知道碰到脉细数者要补阴。病人本来是阴虚，方用半夏、附子、天南星。是不是用错了？这是扶阳的药。这是吃药吃成阳亢的振奋，而不是真正地补足阴。还好没用淫羊藿、巴戟天之类的东西。类似于这类阴虚嗜睡之人你给他喝咖啡他也很精神，但是是真正治病么？不是！男人阳萎吃伟哥也能硬起来，是真正治好病吗？也不是。我们中医讲究见病知源，解决根本问题。又开始困，肯定不是阳虚。通过脉来佐证，“脉滑细”不是阳虚，而是阴不足。再服，又改善，再停，又复发。如此反复的4个月仍不愈。肯定不是阳虚，要是长期吃附子、半夏，会把阴全部耗干。脉可能本来没那么滑数，吃了很长时间后，估计吃得脉很数很滑，烦躁欲死，从嗜睡到睡不着了。后予原方加党参、黄芪、白术和肾气丸等健脾温肾之品，3个月后不再打瞌睡，胜任本职工作。健脾生阴也是一个方向，阴足了就不那么瞌睡。喉中痰鸣辘辘，加上苔多白腻，都是体内有湿，阻挡运化，生成不了阴。要解决湿，解决中焦运化问题，才能养阴。用复津汤（人参白术芍药甘草汤）复其津液，或者桂枝去桂加茯苓白术汤也是一个思路。如果这个人还有中满或吃点就饱，先把湿解决，脾胃就运化开了，脉就不那么滑。阴足，热会自行降下来。反正不能扶阳，宜建中、滋阴。理中都不需要，因为干姜会使脉更滑更数。应该用建中、去桂的理法复其阴。桂枝去桂加茯苓白术汤合上酸枣仁、地黄，或者复津汤合上生地、酸枣仁也可以，因为都有白芍和苍术（亦为白术），运化阴、燥湿，就能去湿阻。后世还有一种理法，酸枣仁汤既治睡不着，也治嗜睡症。睡不着是因为阴虚，“虚烦不得眠”，酸枣仁汤可滋阴。但具体还要辨证，嗜睡症也要看导致的原因，可能是阴不足，也可能是湿阻挡了脾胃运化阴的能力。为啥小孩子爱睡觉，老年人醒得早、睡眠越来越短？老年人阴足阳不足，身体走下坡路，阳逐渐降低，而阴常在，所以不需要睡那么久养阴。可以吃点肾气丸补阳，让阳损得没那么快，相当于给老年人增寿。吃完会困，此属正常。而小孩子阳常在而阴不足，因为长身体、长肌肉需要养阴。尤其一、两岁的孩子，能睡十几个小时叫不醒，一直睡。如果不懂，去医院检查，会说孩子嗜睡症、有病，就得吃药。青春期的孩子爱起痘，也是阴不足，需要补阴、建中。我经常用复津汤、建中汤给小孩治青春痘，吃完胃口一开，运化就好；运化好了，阴一足，火就不旺了，阴阳平衡，痘就下去了。所以小孩子就应该多睡！从1-18岁都在长身体，应该多睡！睡眠够了，身体各种精气都养足，以后不再生长也会维持这个状态，就不会生病，至少不会生大病。现在恰恰相反，拼命耗小孩的阴，各种补习班全方位耗干。耗肝阴，肝主目，眼睛就近视，脸上还起痘。我们小的时候谁不爬树，树有多高就能爬多高；翻墙头，墙有多高就能爬多高，就那么一点小砖缝，都能攀岩爬上去。现在鼓励小孩爬树，他都爬不上去。过去的孩子精力旺，旺到什么程度？不能吃桑葚，一吃就流鼻血，一点都不能补。生命状态好比电池电量，如果按照阴阳都是10格来说，过去的小孩是满格的。现在小孩可能阴阳就剩3格，父母还要继续耗：用各种学习把阴耗完，用各种冷饮把阳耗完，双重打压青少年的整个生命状态。问：医案里的嗜睡为什么不能用麻附辛（麻黄附子细辛汤）？答：麻附辛（麻黄附子细辛汤）相当于给人打激素，吃了之后会亢奋，只能让他兴奋一下，不能治疗本质问题。这跟吃附子、半夏的原理一样，药一停他还嗜睡，本质还是阴不足。问：我以前是春困秋乏夏打盹，睡不醒的冬三月。只要是没人跟我说话，就想睡觉。请问为什么？答：那就是阴耗干了。要全方位的补五脏的阴，用炙甘草汤。答：也说不定，可能以前耗过，摸摸脉细不细就知道了啊。上海有暖气吗？一直在城里生活，有暖气，冬天就藏不住。你感觉没消耗，其实没藏住就是在耗，等到来年春天就会困。要是春天哪一天气温突然升高了，一下升到30度，就会昏昏欲睡。如果秋天一直很热，一样困，也是神疲，想睡觉。有一种不是困，就是感觉疲惫，脉并不细，但是数，这是营气热，营气热人也会疲惫犯困，这个就桂枝加黄芪汤。如果又细又数这是阴虚生热，两种还不一样。问：有的老年人一边看电视一边打瞌睡，一关电视他又醒了。问：一直熬夜会熬成阴虚，阴虚阳亢的人也很难睡。对吗？答：对，一直不睡，阳不入阴，熬成阳亢就很难睡。因为阴少，阳想入阴的时候入不了。阴很虚，睡觉还会盗汗，因为阳想入阴的时候阴不足，阳强行往里入，导致阴分过热，通过出汗把阳逼出来，这是盗汗。正常出汗，从后脖、后背出汗，阳入督脉。一睡觉胸口脖子马上出汗，或者是睡到半截醒来浑身是汗，都是阴虚。用小柴胡汤降一下气分的热，方中有党参，可以复津液。
答：孕妇常会阴虚。为什么要给孕妇吃当归散？补肝阴嘛，用芍药运化阴液。因为她吃一份东西，还要分一份给孩子，容易阴不足。晗晗怀孕时就总感觉小腿肚发烫，像有一把火在烧。但是现在孕妇阳也不足，固不住孩子，容易导致掉胎、胎停，可按正常用量吃附子汤，专门给妇人保胎。“子藏开，少腹如扇”（妇人怀孕六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛，恶寒，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温之。），“子藏开”就是快流产了，“少腹如扇”是胎动过速，因为胎儿在里面待着不舒服、冷，所以要增强运动。我们民族的现代有些女性体质寒凉，很难怀上孩子。现在这种现象越来越严重，因为打HPV疫苗、吹空调、喝牛奶……包括习惯性流产、胎停、早产，都是孕妇身体太寒、阳气不足、固不住。有些妇女怀上孩子有出血迹象，每天常吃一小勺当归散保胎，养足肝血。如果孕妇阳虚，还可吃点肾气丸。孕妇腹中㽲痛、亏虚，则用当归芍药散。
【题外话】
古本理法百千万劫难遭遇，从来没有人讲过。我不知道花了多少代价，投入了多少精力和心血，数年如一日去研究、推测、揣摩、验证，最后才得出来。这些理法才是真正的黄金、宝藏！明白理法，见病知源，所有的问题都会解决，这是授之以渔。好好悟通理法，不要着急问怎么治病！病是治不好的，不改变观念、想法，能治好吗？理法学明白之后再去治，还要因人而异，还有另一套理法。打仗之前得先学兵法，不是那么简单的。学中医不单是治病，中医是中国人的思维方式。通过学习古圣贤的思维方式，遵循大道之理，做什么都受益。把中医学好，思维方式自然跟着变，就不会再受西方那套思维方式的荼毒，会真正像我们祖先一样思考问题。这是中国人的思维方式，是做人做事的方式，不管做什么事，都要遵循大道。这是一种智慧，中医是智慧，叫医道，以医入道，不单单是去治个病。真把理法学好了，就不再会生病，都归正、扶正了，中医正是伟大于此。慢慢熏修。刚开始可能一下入不进来，一点点熏修，知见就慢慢改变。这次讲课把大课的一些内容细化，讲了如何运用理法、如何辨证，公开了收费课程里的理法，有的比大课讲得还清楚。但大课是基础，没学大课，突然听可能脑子反应不过来。每一个理法都不是异想天开的，是仲景师写出来，我们顺着仲景师的思维去扩散，去更好理解仲景师的理法。“道理法方药”，每个方药的背后必须都有理法的支撑。没有理法的支撑，就是乱用药。理法再往上，有天地大道支撑。
