解析《医林误案》之十六"尿频热痛，错施导赤八正"

1、老年人经常起夜；

2、尿脚背上，尿滴答、尿潴留（注：膀胱内充满尿液而不能正常排出）、尿等待；

3、尿不净，后面还有尿，但尿急，最后都滴答在脚背上。

小男孩调皮，会比谁尿得远。小时候，膀胱里是一团蒸气，膀胱里面有气，才能尿得远。跟蒸汽火车一样，要加煤生火，火旺了蒸汽才旺，才能推动火车走。人体命门有火，火到达膀胱，膀胱里面水气交织、很热，就生成蒸气，蒸气跑到身体的三焦网膜，通过三焦网膜再到全身上下，才能推动人体正常运行。

如果膀胱的蒸气热量富足，人就很有动力；如果一个人的膀胱热气不够，蒸气变少，动力不足，就没有精神，所以老年人“但欲寐”、没精神、晚上起夜、尿少。起夜是因为身体生了一点水却固不住。小孩子会尿很久，身体能兜住那么多尿液；但老年人兜不住，有一点尿就要尿出来，导致连续起夜。主要原因是膀胱变寒，导致整个蒸气变寒，才会出现尿滴答、尿等待，甚至尿频、尿不尽、漏尿等情况。

所有这些症状全部可以用肾气丸解决：增强肾气，把命门火扶植起来，有足够的热到达膀胱，让水加热气化，使膀胱固摄住，就能白天正常排泄、晚上安睡。我们用肾气丸治好了许多老年人的类似情况，原先一晚上起夜七八次的人，只用起一两次、两三次的就不用起夜了。

实际上，白天应该尿完这些尿。一般白天尿不出来，是因为精力不足、肾阳不足。白天，肾阳要保证人体思虑正常运行、从事各种生活工作，就没有多余的能量利尿；等到睡着了，肾才有能量利尿。有人经常出现早上喝的水到下午才尿出来，第二天早上发现脸、眼是肿的，有时脚也会肿，因为尿不出来，水不气化，都是阳虚。一般这种尿属于膀胱寒，老年人居多，膀胱是瘪的。

另外，膀胱也会有热多的情况。因为膀胱像三焦网膜一样，当人体发烧时，热会沿着三焦网膜跑到膀胱里，导致膀胱过热；或者到达膀胱的水太少，膀胱又很热，导致膀胱里面全是气，跟气球一样胀。此时肾往里添点水，想尿都尿出不来，因为有点水都变成蒸气了。膀胱一胀就压迫尿道，尿道口闭住，这个时候感觉膀胱很胀，但是尿不出来，滚烫的尿液灼伤尿道，非常难受。有时候发烧会引发这个症。

如果膀胱里面热多、尿不出，西医检查就说是急性肾炎、膀胱炎，其实就是膀胱里没水，想办法把水导到膀胱就行。

什么药可以把水导到膀胱？

单味药就是茯苓，茯苓生水，把水导到膀胱里，小便自然就利了。

患尿频，尿道热痛，小腹有下坠感。老年人起夜，通常不会出现“尿道热痛”，尿都是冷冰冰的。

“尿道热痛”是膀胱太热。热邪移肾也会出现尿热，因为到达肾里面的液体太热，到膀胱里也会热，但尿会很多，不会少。

“下坠感”就是尿想出来，因为里急后重，里边没有水，气就在里面胀着，胀热、胀痛。

李某，女，60岁，农民。1974年6月麦收后，患尿频，尿道热痛，小腹有下坠感。

北方收麦子的时候是最干燥的时候，可能是收麦子的时候中热了，出汗太多，导致没有尿，热积聚在膀胱里面，又没有更多水到膀胱里。

以热淋论治，拟八正散合导赤散，服6剂，病情如故。3剂药后病势不减。

后续的药是利尿的，八正散合导赤散是导不出尿的。强行利尿，身体里边没有水，怎么能利出尿？利尿的前提得是身体有水。

再诊：面色㿠白，神疲乏力，尿频，白昼7～8次，夜间10次左右。便时尿痛，痛苦呻吟，便后疼痛持续1～2分钟，并有怕冷，食少，喜热饮，小腹坠痛，大便干结，脉象沉短无力，舌苔薄滑等症。脉证合参，辨证为脾肾气虚，湿热下注。治宜健脾温肾，清利湿热。

用的是肾气丸变方，还有健脾的药。

本案刚开始就可以用猪苓汤，因为身体受热，热跑到膀胱里。她的症状是没有水，可以用猪苓汤利尿，里面有阿胶，可以生阴、止痛。但要分清后世医家讲的“癃闭”属于小柴胡加茯苓汤，是三焦过热（气分过热），三焦的热跑到膀胱里面，导致尿不出来，滴答滴答地，尿一点就特别刺痛，这是小柴胡加茯苓汤证的“小便痛閟，下如粟状”。小柴胡把气分的热降解之后，茯苓可以把水导到膀胱里。

案例给的信息不太具体，我们只能推测，借用案例来讲类似情况的解决办法。热邪移肾也可能导致尿很热，有一个症状就是脚心热、尿很热，两肾如汤煎，这是肾热。如果病人说，“我两肾很热，脚心很热，尿也很热，尿很疼”，这就是热邪移肾，得用热邪移肾的方法，吃太多药可能伤阴。（热病，咽中干，腰（热）痛，足热，（尺）脉沉而数，此热邪移肾也，地黄黄柏黄连半夏汤主之。）

二诊时大便干结，脉象沉短无力，说明开始往阴证转了，舌苔薄滑都是水证，此时医者说其脾肾阳虚也是对的，到这个程度，就可以用真武汤加茯苓，因其小便不利，茯苓要多加。

单用猪苓汤利小便，可能会伤阳，得用真武汤合上猪苓汤。有时真武汤可以合五苓散，有时可以合猪苓汤。如果病人尿道确实很难受，说明已经划伤了，可以给病人用猪苓汤，里面有滑石，可以更好地把它导出去。

病人这时到了脾肾气虚、阳虚的程度，不是湿热下注。到膀胱里的水太少，只要把水补上，膀胱里的热自然出去。二诊的方子跟真武汤差不多，都是一类的。

病人服完方子后，因膀胱里有水了，尿道热痛明显减轻，大便通畅，小便减为昼夜7～8次。慢慢恢复正常。

还有一种可能：病人尿道痛，尿尿也痛，喝完水还口渴，没小便，此为五苓散证。正常来说，人喝完水后就会生成小便，若喝水后没有小便，“中焦停水”，水堵在中焦，这种情况要用五苓散。

不管是五苓散、猪苓汤、真武汤，还是小柴胡加茯苓汤，里边都有一味药——茯苓。茯苓不是利水的，是生水的，生壬水。水分为壬水和癸水，壬水是膀胱之水、是阳水。膀胱是腑为阳，属太阳；膀胱里水多了，自然就有小便。

【课堂问答】

问：现在市面上有很多针对女性产后的昂贵项目，比如腹直肌和耻骨分离、女性产后漏尿，也能用医案的理法解决吗？

答：巧立名目嘛。其实不需要通过按摩等其他方式，身体自己也会好。很简单，吃点肾气丸，过一段时间也会好。因为生产最伤肾气，身体疼会大量耗损，导致身体虚。

问：尿憋久了反而尿不出来，这时尿尿可能会很痛，是什么情况？

答：憋久了就把膀胱、前列腺这一块憋肿了，憋得里面有热，这时候用小柴胡加茯苓汤。

问：医案病人如果在一开始患尿频时多喝水有用吗？

答：可能也有用。还有一种情况可能是，像我原来在老家收麦子时极度热，又燥又热，身体缺水又口渴，家里人送水，因为水是从井里压出来的，冰凉带着寒气，喝完把脾胃喝寒了。病人也可能是身体有热，喝了凉水之后把脾胃给寒化了，导致脾胃中焦不气化，中焦停水，膀胱里面就没有水，而且天气又热，本来膀胱里面就有热，此时又没有水到达膀胱里面，导致尿热。喝了五苓散，水只要一散掉，被吸收到血管里，马上就有水下来。五苓散证很简单，就是口渴、小便不利。

有的小孩急性肾炎引发浮肿，属于越婢汤证的“一身悉肿”“续自汗出”。虽然病人也喝水，水也能从中焦出来，但是出来之后一直通过汗液的方式排出来，不能液化。水到达身体表层（太阳寒水层）一定要液化才有小便。夏天出汗多，是不是就没小便？或者小便很黄？有的时候我们干活喝了很多水都没小便，其实是干活的时候，水通过皮肤都散出来了。此时需要关闭毛孔，制造一层寒气，让水液化形成水珠。越婢汤的理法，就像人工降雨的原理——因为云层不够冷，云压得很低却降不下雨；如果够冷，冷气就会凝结成水珠，所以人工降雨要往云上打干冰，干冰一化，冷气就散开了，水珠马上下来。越婢汤关闭毛孔，是用生石膏来制造一层寒气，让人体关闭毛孔，水不会通过汗出来，而是进入血液，小便自然就出来。

经方“观天之道，执天之行”

每个经方都是天地大道的模型，取象比类。经方正是取之于道用之于人，“观天之道，执天之行”，全部循道而行，天人合一。

经方都是天地大道，无上妙味，用几味药就可以模仿天地的运转。真正听明白，会沉浸其中，其乐无穷。

学宋本的人，听了桂林古本理法也会有长足进步，对理法的理解会更高，不会停在方证对应上，会站在更高的思维来理解经方。后世理解的维度都太低，我们是站在仲景师的高度来理解经方，有天地的模型在里面，全部是遵道而行的。