最大医保CEO遇害后庶民的欢呼：美国医疗的“重病”

2024年12月4日晨，美国第一大都市纽约的市中心，希尔顿酒店门外站着一个年轻人。此时繁华的曼哈顿行人还不多，感恩节已过，年末节日气氛渐浓。离这家希尔顿一条街，是著名的洛克菲勒大厦。每年大厦前都会布置一颗全美最大的圣诞树，是纽约冬季的明信片。此时，距离今年洛克菲勒圣诞树的亮灯只有一小时。

这一切的岁月静好却戛然而止，一位西装革履的中年男人走向希尔顿酒店时，徘徊多时的那位年轻人突然掏出手枪，向中年男子连开数枪。由于时间尚早，加上按了消声器，周围少数行人都未意识到发生了什么，年轻人甚至在施暴过程中“解决”了卡壳问题。此后，年轻人消失在纽约茫茫人海中。

Luigi Mangione被捕

这起在全美最繁华地段发生的命案迅速引发全球关注。由于明显是有针对性的刺杀，受害人的身份也立刻成为焦点。不久，媒体就报道遇害者是全美最大的医疗保险公司联合健康保险（United Healthcare）的CEO Brian Thompson。

遇害人身份曝光前，美国民众的注意力还集中在谁胆大包天在全美摄像头最密集的地方行刺，又是如何逃脱纽约警方搜捕。在得知受害人是医保公司高管后，舆论突然变天，美国民众纷纷表达对医保公司的不满，极端的甚至赞扬凶手。

12月9日，26岁的犯罪嫌疑人Luigi Mangione被捕，人们发现凶手原来出身家境优渥，接受过名牌大学教育，更多细节也显示动机源于对医保公司的不满。美国民众与凶手的共鸣变得愈发严重，甚至出现了模仿凶手穿着的竞赛。

为一位光天化日下冷血杀人的凶手点赞，如此荒唐的一幕反映了美国人对美国医疗的极度不满。对绝大多数的中国人来说，隔着大洋，美国医疗给我们的印象是无比发达——当听说某某癌症新药上市了时，这些药大部分似乎都来自美国，又是在美国最先上市。

在这种情况下，为什么美国人对美国医疗如此不买账呢？

这就需要聊聊美国医疗在医术发达之外的深层问题，那些在美国之外的人难以感受到，却让无数美国人有切肤之痛的“美国病”。而上海译文出版社翻译出版的两本书《美国病》与《十年之战》，正是全面了解美国医疗的好书，也能让我们对医疗这个与每个人都有切身关系的话题有更深入的思考。

美国病

Luigi Mangione被捕后，警方在其身上找到的一些“笔记”内容显示他对美国医疗系统极度不满，指责美国医疗没有帮助到绝大多数美国人。

Luigi Mangione的行为无异是偏激错误的，可他感受到的对美国医疗的失望却是很多美国人感同身受的。《美国病》一书就是对美国医疗各种令人失望“病症”的综述。

美国有着全球最强大的医学、药物研究，这让很多新药、新疗法都诞生在美国。可美国的医疗又是高度割裂的，让包括患者在内的绝大多数人永远都不确定自己会遇到什么样的账单，什么样的问题。

《美国病》开头就讲述了这样一个真实故事：一位深受银屑病性关节炎折磨的患者，受惠于新上市的抗关节炎新药，生活得到了巨大改善。这位患者在其风湿病医生执业的医院治疗，每次使用这次药物的账单高达1.9万美元，不过由于有着良好的医保，他个人不用支付任何费用。

当这位风湿病医生换到另一家医院工作时——仅仅移动了十几条街，考虑到新医院进行输液治疗的时间更灵活，环境也很好，那位患者欣然跟着医生也搬了“家”。但让这位患者与医生都大吃一惊的是，患者用着同一个药，做了一样的治疗，一次治疗下来收到的账单居然在三个月里分别是9.8万、11万与13万美元。

这位患者花了几周时间尝试弄清楚发生了什么，为什么治疗费用能如此飙升，四处询问却始终得不到答案。《美国病》一书的作者也尝试帮这位患者弄明白原委，一样徒劳无获。

更令人诧异的是，同一位患者，同一个药物，同一种治疗，账单突然翻了好几倍，这种离大谱的事，需要买单的保险公司也能毫不在意，付了这剧增的医疗费用。

了解美国医疗的人对这种魔幻现实主义只能尴尬笑笑：美国医疗真的就可以这么搞笑。

不同于其它发达国家采用全民医保，单一支付体系，美国医疗高度市场化、商业化。从医院到医保都高度割裂，无论什么药、什么治疗，都没有真实的统一定价。

就以《美国病》里这位患者使用的抗关节炎新药为例，搜遍全网，你能找到的在美国的定价只会是药企的标价。可这个标价是真实的价格吗？虽说不是虚假标价，但它和真实支付价格却没什么关系。保险公司会通过中间人和药企协商价格，它们实际支付的价格可能远低于标价。

有人砍价看上去是节约医药费用的好办法，不是吗？在高度市场化的美国医疗界却并非如此。砍价的中间人不是白干活，需要收取提成，而提成的实际大小和药价是正相关的：都收10%提成，单价10万美元的药品的10%可远高于1万美元的药品。这就产生了医疗越贵，对各方参与者激励越大的逆向激励制度。

而药品还只是医疗费用的一小部分。像《美国病》里的例子，这个关节炎药物需要在医院输液使用，就涉及到医院进行这种治疗的费用。医院收多少钱鲜有规定，这就让不同医院能给出天差地别的报价。显然，想办法能多收钱的医院在市场化的美国医疗系统里更能出头。

凡此种种，加在一起，就让美国医疗成了一个成本高昂的黑箱。美国在医疗上的开支高达GDP的20%，可没人搞得明白的黑箱让很大一部分的美国医疗支出实际属于浪费。复杂得令人生畏的美国医疗，让很多美国人不敢用或用不好，导致美国的医疗效果并不好，从预期寿命到新生儿生存率等，各项健康硬指标都稳居发达国家末尾。

花最多的钱，办出最烂的结果，美国医疗无疑是病了。

《实习医生格蕾》

步履艰难的美国医保改革

说到美国医疗的问题，美国割裂的商业医保常是最被人诟病的一点。放眼世界，所有发达国家的医保体制几乎可以一分为二，一个是高度依赖商业保险的市场化的美国医保，另一个是剩下其它国家政府绝对主导的全民医保。

市场化没有让美国通过市场竞争降低医疗开支，多样化的医保选项也没有增加美国医保的覆盖率——在全民医保国家根本不存在的无医保人群，在美国曾经达几千万之多。

从各方面看，美国的医保系统都不咋滴，可为什么美国人却没有抛弃自己奇葩的医保，转投全民医保呢？

今天要推荐的另一本书《十年之战》，正是对美国医保、医保改革尝试的出色记录、分析。

《十年之战》之所以取名十年，是指2008年奥巴马胜选上台到2018年美国中期选举共和党落败。在这十年间，美国社会关注度最高的话题便是医保改革——奥巴马医保改革的是是非非。

奥巴马医改至今仍是一个极具争议的话题，2024美国大选期间，特朗普仍然坚称要废除奥巴马医改。但无论持何种看法，奥巴马医改已经是近半个世纪美国医疗的最大改革，还很有可能将长期存在下去，对美国医疗产生更深远的影响。

但奥巴马医改并非奥巴马个人的灵机一动，这背后是一个多世纪里，美国医疗面对不断出现的困境，不断尝试改变应对。

早在1940年代，时任美国总统杜鲁门就提出全民医保的理想。当时美国基于市场自发出现的商业医保经过几十年发展，已经出现诸多问题。如逐利的商业医保希望接更多健康年轻人的单，对病人或老人却避之不及。这种逐利性让很多最需要医保的人被医保市场抛弃。

可是在彼时，美国的医疗系统就已经变得颇为复杂，医保公司、雇主、医学组织等都有了各自的考量，在利益博弈下，全民医保成了各方都不认可的方案。

但美国医保系统的漏洞没有随着杜鲁门全民医保理念的失败而消失。随着医疗水平的提高，人的平均寿命不断增加。美国人仰赖的商业医保主要来自雇主，可随着人均寿命增加，社会里的老年人越来越多，他们很多都已退出了工作，不再有雇主提供的医保。而老年人又是最需要医保的。

老人的退休和医疗问题开始成为美国社会的焦点议题。面对重重阻力，肯尼迪/约翰逊两位总统接力，推动了美国历史上最重要的福利改革，建立了主要针对老年人的退休金（Social Security）与政府医保（Medicare）。

在《十年之战》里，我们能看到美国这屡次的医保改革里，当时面临的社会问题，以及各利益相关方当时的考量。例如医学组织在杜鲁门时期出于意识形态，并不认可全民医保，随着历史演变，割裂的医保对医学组织的挑战越来越大，后者才逐渐成为扩大医保覆盖面的积极支持者。

同样产生变化的是美国两党政客对医保的态度。可能会令读者感到意外，过去共和党对全民医保持更模棱两可的态度，内部有些人甚至支持全民医保或者至少支持全民医保里的一部分概念，另一些人则更怀疑。里根属于对全民医保等福利措施批评更激烈的共和党人，可这更多是出于对政府福利的整体负面态度，并非专门针对医保，甚至里根执政后也绕开了对Medicare的实质攻击。

这其实是美国一个颇为有趣的规律：政客们总爱以浪费税收、政府干预个人等理由攻击福利措施，但很少有人真的想去或敢去削减福利，因为福利措施一经推出，往往颇受民众欢迎，即使这些老百姓过去也很爱听政客们抨击福利措施的话。

Medicare很大程度上解决了美国老年人的医保难，但割裂的美国医保仍然留下了大量没有医保的人，尤其是那些有基础疾病、经济条件不好的人，他们还是会被商业保险遗漏。

90年代，克林顿曾雄心勃勃要搞全民医保，希拉里正是此番雄伟蓝图的负责人。但随着改革细节的制定，民主党内外的分歧都越来越大。温和派民主党与激进派民主党没法达成一致；美国社会的各个利益相关方也开始因各自细节问题产生分歧。这一切都让克林顿医改最终胎死腹中。

《周一清晨》

奥巴马医改：意外又艰难的取胜

克林顿因医改碰了一鼻子灰后，民主党在很长一段时间内视全民医保为烫手山芋，退避三舍。巧的是90年代到21世纪初，美国经济发展良好。失业率较低的情况下，很多美国人都可以仰赖雇主提供的商业医保，90年代时保费增速也没有显著超出通胀。这让医保改革不再受到关注。

可就在美国医保似乎就此告别改革之际，21世纪初的一系列变化让医保改革再次进入美国的公众视野。

如同在《美国病》里记述的，割裂的美国医保体制让医疗成本远高于其它国家。随着美国的老龄化，而医疗成本加速提升。这让美国人承担的保费越来越高，看不起病的故事在美国社会里变得越来越普遍。那些看不起病，或因病致贫的故事里的主人公也越来越能激起美国中产阶级的共鸣。例如，奥巴马本人就描述过其母亲在癌症的最后几个月中，既要与病魔做斗争，又要担心保险是否会支付医药费。

这些都促使医保成为2008年美国大选的核心议题之一，而誓言要推动全民医保的奥巴马最终胜出，也反映了全民医保在美国的时来运转。

但这不意味着奥巴马医改是一帆风顺的大胜。恰恰相反，如同《十年之战》里记述的，制定具体医改细节成了各方的博弈竞争，而争取足够的议员支持，更是挑战佩洛西等民主党高层的领导力与各种利益交换的极限。

最终，2010年，奥巴马医改法案通过参众两院成为法律。这项立法涵盖方方面面，包括建立保险交易市场让美国人个人购买医保并依据收入提供补贴，这旨在减少没有医保的人；法案也禁止保险公司因基础疾病拒保，这旨在让最需要医疗服务的人也能获得保险覆盖。

但各种妥协也让奥巴马医改法案变得极为复杂。反对奥巴马医保成了共和党人的核心诉求，也在当时获得不少民众共鸣。如《十年之战》里描述的，随着2010中期选举的失败，奥巴马医改似乎成了民主党人的致命失误。而保险交易市场上线时的种种问题，也让医改的起步看上去尤为磕磕绊绊。

这一切在特朗普首次当选后进入高潮，特朗普竞选时就誓言要废除奥巴马医改，当时共和党又占据参众两院。这成了奥巴马医改最危险的时刻。但就如同全民医保在美国公众意见里的起起伏伏，短短几年间，奥巴马医保从政治负资产变成了受到很多选民欢迎的正资产。这最终让共和党人废除奥巴马法案的努力终至于2017年参议员麦凯恩经典的大拇指向下手势。8年前，民主党人为支持奥巴马医改付出了中期选举惨败的代价，8年后，共和党人又为反对奥巴马医改付出代价，在2018年中期选举中失去众议院多数。

这极为戏剧性的反复波折，凸显的是美国医疗制度的不完善，无论怎么改，民众似乎都有很多不满。同时，这也显示在医疗这样一个复杂问题上，做出有效且全面的改革，是多么困难。

时至今日，奥巴马医改的争议并未消失，一些诉讼仍在挑战医改法案的多项内容。而美国医疗的困境更是远未解决。医保保费的增速长期超过通胀，对大部分美国人来说都是越来越沉重的负担。复杂的医疗系统让很多人搞不明白自己的医保到底会保哪些内容，不少人因此不主动求医。

这种种问题都让全美最大医保公司的CEO遇害后，很多美国人选择过过嘴瘾，冷嘲热讽一番。但美国医疗的问题并不能通过犯罪来解决，而是需要有领导者如奥巴马一般，尝试去变革，去努力提供一个更好的选择。

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《十年之战》

[美]乔纳森·科恩 著，温华、申迎丽 译

ISBN：9787532794959

定价：66元

出版时间：2024年6月

上海译文出版社

内容简介

《十年之战》是对美国“奥巴马医改”之争最权威的叙述和讨论。

奥巴马医改，又称《平价医疗法案》，是过去半个世纪美国涉及面最广也最重要的立法，它牵动了普通人的心，也触动了许多行业、团体、个体的利益，成为这个时代美国人的一场意义重大的政治斗争。

作者通过对医疗问题专家、多级政府和两党的高层乃至奥巴马总统等相关人士数百小时的采访，加上相关的日志、电子邮件、备忘录等，带领读者走进国会山、市政会议、白宫西翼乃至特朗普大厦等辩论现场，展示这部法律是如何形成的，为什么看起来会是这样，以及它对普通美国人意味着什么。

奥巴马医改从制定到出台、实施，前后十年，试图调和实用主义和理想主义、私利和公共利益。然而，围绕医疗保健的斗争从来就不仅仅是政策问题。这一点，从简要追溯的包括肯尼迪、里根、布什、克林顿在内的多位前总统对全民医保的艰难尝试和失败也可看出。

《十年之战》在呈现几十年来关于美国医疗保健问题以及如何解决的争论之余，也深入地审视了美国的治理机构、媒体和两党是如何演变的，以及这些变化带来的功能障碍。

作者简介

乔纳森·科恩，密歇根大学福特公共政策学院的公共政策讲师，《赫芬顿邮报》的高级国内新闻记者，长期报道社会福利方面的政治和政策话题，被《华盛顿邮报》誉为“美国顶尖卫生政策专家之一”。他曾为《新共和》《美国展望》工作，并为《大西洋月刊》《纽约时报》杂志等刊物撰稿。他的新闻工作获得了西德尼·希尔曼基金会、医疗卫生记者协会、世界饥饿年、全国妇女政治核心小组等颁发的奖项。