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2024 年 12 月 10 日，美国糖尿病协会（ADA）正式发布 2025 版《糖尿病诊疗标准（Standards of Care in Diabetes - 2025）》（以下简称 2025 版 ADA 指南）。
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2025 版 ADA 指南共包括 17 个部分，血糖目标、降糖药物治疗到并发症风险管理多个方面，均有不同程度的新增或修订。尤其值得关注的是，2025 版 ADA 指南更新调整了糖化血红蛋白（HbA1c）在不同群体中的控制目标，以及 2 型糖尿病（T2DM）的降糖药物治疗流程[1]，这对临床 T2DM 患者的管理具有重要指导意义，一起来看看吧！
调整 HbA1c 在不同群体中的控制目标
HbA1c 是反映血糖控制状况的金标准，控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、并发症及合并症、低血糖风险等因素，结合临床经验制订合适的血糖目标，以期达到最合理的平衡。遗憾的是，长期以来一直缺乏真正具体且可操作的方法来选择个体血糖目标。
2025 版 ADA 指南将血糖目标融入个体化、以人为本的策略中，将血糖控制目标范围分为 5 个范围，明确了如何根据个体健康和身体功能状态选择血糖控制目标，并根据相关风险因素可适当调整目标，采用更严格或更宽松的血糖控制策略（图 1），确立了临床实践中可操作的血糖控制标准[1]。
* 老年人健康状态：
● 健康：几乎没有并存的慢性疾病，完整的认知和功能状态；
● 复杂/中度健康：多种并存的慢性疾病，两种及两种以上的日常生活活动的器质性损伤，或轻度至中度的认知损伤；
● 非常复杂/较差的健康：长期护理或终末期慢性疾病，中度至重度认知损伤，或两种及两种以上的日常生活活动损伤
图 1 2025 版 ADA 指南：个体化 HbA1c 目标[1]
更新糖尿病药物治疗
强调同时实现和维持多个治疗目标
相较既往 ADA 指南，2025 版 ADA 指南进一步延续了根据不同目的（降低心肾风险，或维持体重/血糖目标）用药的策略，并进一步明确、完善了 T2DM 合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或 ASCVD 高风险、合并心衰（HF）、合并慢性肾脏病（CKD）、合并肥胖或超重等人群的相关用药推荐（图 2）[1]。
图 2 2025 版 ADA 指南：T2DM 的降糖药物治疗流程[1]
合并 ASCVD 或 ASCVD 高风险
对于合并 ASCVD 或 ASCVD 高风险的成人 T2DM 患者，无论 HbA1c 如何，治疗方案中应纳入经证实可减少心血管事件的药物，例如钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA），以管理血糖并全面降低心血管风险[1]。
合并 HF
对于合并 HF（射血分数保留或降低）的成人 T2DM 患者，无论 HbA1c 如何，建议使用 SGLT2i 进行血糖管理[1]。
合并 CKD
对于合并 CKD（估算肾小球滤过率[eGFR]为 20～60 mL/min/1.73 m2 和/或白蛋白尿）的成人 T2DM 患者，无论 HbA1c 如何，推荐使用 SGLT2i 或 GLP-1 RA，以控制血糖，延缓 CKD 进展并减少心血管事件的发生[1]。
注：达格列净说明书：
1）起始用于 eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2 CKD 人群；eGFR 低于 25 mL/min/1.73 m2 不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低 eGFR 下降、ESKD、CV 死亡和 hHF 风险；
2）不建议将本品用于 eGFR 低于 45 mL/min/1.73 m2 的 2 型糖尿病成年患者以改善血糖控制。
合并肥胖或超重
对于合并肥胖或超重的成人 T2DM 患者，胰岛素、磺脲类药物和噻唑烷二酮类药物可促进体重增加，应谨慎使用，并尽可能选择低剂量[1]。其他药物降糖、减重效果见图 2。
总体而言，新版指南强调选择降糖药物时应保证足够的有效性，并尽可能同时实现和维持多个治疗目标，包括改善心血管、肾脏、体重和其他相关结果，降低低血糖风险，决策时需考虑药物成本、可及性、不良反应风险和个人偏好[1]。
指南所推荐药物在心肾方面的获益，已得到重磅研究的循证支持，例如：
DECLARE-TIMI58 研究：纳入 17,160 例合并 ASCVD 或 ASCVD 高风险的 T2DM 患者，中位随访 4.2 年，结果显示对于 T2DM 合并 ASCVD 或多重风险因素人群，在标准治疗基础上加用达格列净降低心血管死亡或 HF 住院风险优于安慰剂 17%[2]。
EMPA-REG OUTCOME 研究：纳入 7,020 例心血管高危 T2DM 患者，中位随访 3.1 年，结果显示相较安慰剂，恩格列净治疗的主要复合终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）风险减低 14%[3]。
DAPA-HF 研究：纳入了 4,744 例心功能为 NYHA Ⅱ～Ⅳ 级且射血分数 ≤ 40% 的 HF 患者，中位随访 18.2 个月，结果显示相较安慰剂，达格列净可降低主要复合终点（首次出现心衰恶化事件或心血管死亡）风险 26%[4]。
EMPEROR-Reduced：纳入了 3,730 例心功能为 NYHA Ⅱ～Ⅳ 级且射血分数 ≤ 40% 的 HF 患者，中位随访 16 个月，结果显示相较安慰剂，恩格列净可降低主要复合终点（心血管死亡或因心衰而住院）风险 25%[5]。
DAPA-CKD 研究：纳入 4,304 例 CKD 患者，中位随访 2.4 年。结果显示在 CKD 合并 T2DM 患者中，与安慰剂相比，达格列净能显著降低主要心肾复合终点风险（eGFR 持续下降至少 50%，终末期肾病，肾脏或心血管原因死亡）36%[6]。
EMPA-KIDNEY研究：纳入 CKD 患者 6,609 例，中位随访 2.0 年。结果显示在 CKD 合并 T2DM 患者中，相较于安慰剂，恩格列净可降低心肾复合终点风险 36%[7]。
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小结
2025 版 ADA 指南重磅更新后，HbA1c 的控制目标更加个体化，分为了 5 个具体范围，并提供了明确、可操作的血糖控制目标选择方法。此外，2025 版 ADA 指南进一步强调了降糖药物在实现多个治疗目标（如心肾保护、体重管理等）中的重要性，并推荐了针对特定人群的药物治疗方案。这些更新为临床 T2DM 患者的管理提供了重要的指导建议，也期待未来更广泛的患者群体能够得到更大获益。
调研：
仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。
审批编号：CN-150779，过期日期：2025-3-31
内容策划：靳玉玲
内容审核：龙瑞瑾
题图来源：图虫创意
参考文献
