甲状腺癌发病率逐年升高，分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）占全部甲状腺癌的 90% 以上，包括乳头状甲状腺癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）及 Hurthle 细胞癌（Hurthle cell carcinoma, HCC）。尽管 DTC 预后良好，10 年生存率 95%，但约 25% 的病人会出现复发或转移，多发生在术后 10 年内。最常见的复发部位是颈部（75%）、甲状腺床（20%）、气管及邻近肌肉（5%）；远处转移最常见的累及部位是肺和骨，分别约占所有转移性 DTC 的 50% 和 25%[1]，也可见肝、脑转移。
因此，规范随访在甲状腺癌后期治疗中尤为重要。大多数甲状腺癌患者术后需长期内分泌治疗和定期复查超声、甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）以监测复发。术后监测的频率取决于患者的复发风险分层、对后续治疗的反应以及随访期间发现的影像和血清学检查异常。
一
复发风险分层：决定 DTC 术后治疗方案的基石
与大多数其他实体癌不同的是，甲状腺癌的疾病复发和死亡风险并不总是一致。尽管常用的 pTNM 分级系统对 DTC 的患者预后有较好的预测作用，但预测复发风险的敏感度较差[2]。
2015 年美国甲状腺协会（ATA）更新版指南[3]对 DTC 的复发风险分层较上一版本有很大区别，根据术中病理特征如病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外侵、术后 TSH 刺激后 Tg 水平（sTg）、分子病理特征等因素将病人复发风险分为低、中、高危 3 层（表 7）。我国甲状腺癌诊疗指南（2022 年版）[4]与 ATA 指南大体相仿，具体如下。
表 1. 目前采用的 DTC 术后初始风险分层[3,4]
DTC 的复发风险分期在指导术后放射性碘治疗、TSH 抑制治疗及随访频率均有重要作用。
二
放射性碘治疗的剂量选择
大多数肿瘤直径 > 1 cm 的 DTC 患者需在甲状腺全切或近全切除术后需接受放射性碘（Radioactive Iodine, RAI）治疗，也称 131I 治疗。
131I 治疗可分为 3 个层次：清甲治疗、辅助治疗和清灶治疗，分别以彻底清除术后残留甲状腺组织、作为 TSH 抑制的辅助治疗或治疗不宜手术切除的局部残留/远处转移灶为目的。
ATA 指南和 NCCN 指南对 RAI 在 DTC 患者的治疗推荐大体一致，主要依据 ATA 复发风险决定是否接受 RAI 及 131I 使用剂量（表 2）。
表 2. DTC 术后接受 RAI 的指征/应用推荐[2]
a如果治疗前全身碘扫描显示无甲状腺床区摄取且 Tg < 1 ng/mL，则不进行消融。在甲状腺床区有摄取的情况下，仅进行 30 mCi 的残余消融剂量。对于已证实转移性疾病的患者，可经验性给药 100～200 mCi。
b已知淋巴结转移：100～175 mCi；未完全切除的残留肿瘤：甲状腺床区 150～200 mCi；有远处转移证据：200 mCi（由于有肺纤维化的风险，弥漫性肺转移的患者建议剂量 ≤150 mCi）。
在接受 RAI 之前指导患者低碘饮食（< 50 mg/d）1～2 周，等待期内避免使用含碘造影剂及含碘药物。可测定随机尿碘来指导 RAI 的时机，以保证 131I 可至残余甲状腺组织或肿瘤病灶。
三
根据治疗反应分级动态评估复发风险
DTC 患者手术切除及 RAI 治疗的反应可分为四个等级（表 3），可指导后续 TSH 抑制治疗、随访项目的选择及随访频率。
表 3. DTC 患者接受甲状腺全/近全切除术和 RAI 残留消融治疗治疗反应分类及后续管理[1,3]
四
TSH 抑制治疗：如何确定治疗目标？
DTC 术后 TSH 抑制治疗的目的是补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素，同时抑制 DTC 细胞生长，TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。
然而，TSH 过度抑制与潜在的心血管和肌肉骨骼不良反应相关。TSH 抑制 < 0.4 mIU/L 增加了 ATA 低、中危 DTC 患者的骨质疏松风险，但未改变肿瘤复发风险[5]。在确定目标 TSH 时，应综合考虑年龄、绝经状态、已知的房颤、高血压、糖尿病、既往骨折、骨质减少或骨质疏松症[5]。根据 ATA 指南确定的 DTC 复发风险以及患者 TSH 抑制治疗的不良反应风险共同确定 TSH 抑制治疗的程度（表 4）。
我国专家[6]提出的 TSH 抑制治疗副反应风险分层如下：
低风险
符合下述所有情况：
中青年；
无症状者；
无心血管疾病；
无心律失常；
无肾上腺素能受体激动的症状或体征；
无心血管疾病危险因素；
无合并疾病；
绝经前妇女；
骨密度正常；
无骨质疏松的危险因素。
中风险
符合下述任一情况：
中年；
高血压；
有肾上腺素能受体激动的症状或体征；
吸烟；
存在心血管疾病危险因素或糖尿病；
围绝经期妇女；
骨量减少；
存在骨质疏松的危险因素。
高风险
符合下述任一情况：
临床心脏病；
老年；
绝经后妇女；
伴发其他严重疾病。
表 4. 基于双风险评估的 DTC 病人术后 TSH 抑制治疗目标（mU/L）[6]
1）TSH 抑制治疗的不良反应风险为高中危层次者，应个体化抑制 TSH 至接近达标的最大可耐受程度，予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变
2）对 DTC 的复发危险度为高危层次、同时 TSH 抑制治疗不良反应危险度为低危层次的 DTC 病人，应定期评价心血管和骨骼情况
就目标 TSH 的截断值而言，2015 年 ATA 指南的建议与我国类似，但目标 TSH 的划分取决于手术及 RAI 的治疗反应，凸显了动态风险分层的原则。具体如下：
表 5.根据治疗反应及 TSH 抑制治疗不良反应风险确定的 TSH 控制目标[3]
白色色块：可将 TSH 维持在正常偏低范围，即 0.5～2.0 mU/L
浅灰色色块：建议调整 T4 治疗使 TSH 维持在 0.1～0.5 mU/L，持续 5～10 年；
灰色色块：TSH 应控制在 < 0.1 mU/L
启动 TSH 抑制治疗的时机是 131I 治疗后第 3 天。T4 初始剂量为 2 μg/kg/d，并根据 TSH 目标水平调整剂量[7]。
五
根据复发风险确定合理的随访项目及频率
DTC 患者术后的常规监测项目包括超声、甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）/球蛋白抗体（TgAb）、Dx-WBS，部分患者还需要进行 CT/MRI、18F-FDG PET 评估复发/转移情况（表 6）。
表 6. DTC 术后随访项目，指征与时间间隔[2,8]
下图总结了 DTC 术后监测和管理流程。
图 1. DTC 术后监测和管理流程[1]
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
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