世界卫生组织将体质量指数（BMI）≥ 30 kg/m2 定义为肥胖，全球范围内成人肥胖症的患病率为 13.1%[1]。在我国，超过 50% 的成人体质量超标或患有肥胖症[2]。
越来越多的研究发现，肥胖症与维生素 D 缺乏或不足有关[3]。补充维生素 D 不仅有利于减轻体质量，还有助于调节肥胖症患者的血压、血糖水平，改善其胰岛素抵抗；同时，减轻体质量亦可调节肥胖症患者的维生素 D 水平。
本文对此进行综述总结，为临床相关疾病治疗提供新思路。
维生素 D 缺乏与肥胖的相关性
一项纳入 55 项观察性研究的荟萃分析，旨在定量评估糖尿病和非糖尿病受试者血清 25 羟维生素 D（25OHD）水平与肥胖发生风险之间的关系，结果显示无论是在糖尿病还是非糖尿病受试者中，维生素 D 水平与体重指数（BMI）均呈负相关，即 BMI 越高，25OHD 水平越低[4]。
那么，BMI 与维生素 D 是否真的存在因果关系？
在一项纳入了 42024 例受试者信息的双向孟德尔随机化研究结果显示，较高的 BMI 会导致较低的 25OHD 水平；而较低的 25OHD 水平导致 BMI 增加的可能很小。此外，研究显示与 BMI 相关的遗传变异可调控 BMI 和维生素 D 水平，而与维生素 D 相关的遗传变异仅与维生素 D 状态有关，与 BMI 无关[5]。
另一项研究探讨了 25OHD 代谢通路上关键基因单核苷酸多态性（SNP）与肥胖因果关系的孟德尔随机化研究显示，25OHD 水平降低并不会导致肥胖[6]。
肥胖导致血清 25OHD 水平降低的原因，部分可归因于肥胖对肝脏功能的影响，导致维生素 D 在肝脏内羟化障碍；此外，肥胖人群普遍户外活动较少，接受日光照射不足导致维生素 D 合成减少；也有学者认为维生素 D 在脂肪组织内贮存，同样会导致肥胖人群体内循环的维生素 D 水平较低。
目前认为，肥胖症患者血清中的维生素 D 水平一般较健康人群低[7-8]，但并不是所有的研究结果均支持此观点。Meta 分析研究显示，肥胖症组患者维生素 D 缺乏症的患病率较超重组患者高 24%[7]。Hajhashemy 等[8]研究发现，成人肥胖症患者血清中的维生素 D 水平与其腰围呈负相关，且二者存在剂量-反应关系，患者血清中维生素 D 水平每增加 25 nmol/L，其腹型肥胖风险可降低 8%。
总体认为，维生素 D 缺乏症在肥胖症患者中更多见，维生素 D 缺乏或不足与肥胖症有关。但仅凭上述横断面研究结果尚不能得出维生素 D 缺乏或不足与肥胖症之间的因果关系。
补充维生素 D 是否真的有利于体重控制
有研究结果显示，补充维生素 D 并不能减少体脂肪含量，体重受体内维生素 D 水平的影响不大[9]。因此，上述研究结果初步提示，通过采取降低人群 BMI 的干预措施，有望降低维生素 D 缺乏的患病率，而通过维生素 D 的补充可降低 BMI 的证据尚不充分。
Musazadeh 等[10]通过 Meta 分析研究也发现，补充维生素 D 可降低肥胖症患者的 BMI 和腰围，但对其体质量、体脂量无显著影响。而 Duan 等[11]进行的一项纳入 20 项随机对照试验的 Meta 分析研究发现，与安慰剂组相比，补充维生素 D 组肥胖症患者的 BMI、腰围、腰臀比无明显变化。
此外，研究发现，当补充相同剂量的维生素 D 时，肥胖症组患者的血清维生素 D 水平升高幅度低于正常体质量组[12]。这与 Tobias 等[13]的一项为期 2 年的队列研究结果一致。补充相同剂量的维生素 D 时，BMI 值越高个体的维生素 D 水平增幅越小，推测肥胖可能削弱机体对补充维生素 D 的反应，这可能是上述研究结果不一致的原因。
上述研究也存在一定的局限性，维生素 D 的补充形式、持续时间等都会影响研究结果，未来仍需更进一步的研究。
补充维生素 D 对肥胖相关慢性疾病的影响
维生素 D 与肥胖相关慢性疾病有关，当前研究关注较多的是糖尿病、高血压、血脂异常等代谢相关危险因素。
Rajakumar 等[14]研究发现，补充 600、1000 或 2000 IU/d 的维生素 D 对超重或肥胖症患儿的动脉内皮功能、血脂情况无明显改善；但在 6 个月时，1000 IU 组患儿的收缩压小于 600 IU 组，2000 IU 组患儿的空腹血糖小于 600 IU 组、胰岛素敏感性大于 600 IU 组。延长干预时间后，更高剂量的维生素 D 使患者的血糖和胰岛素情况出现好转，血压也有所降低。
减轻体质量对维生素 D 缺乏或不足的影响
Meta 分析研究表明，补充类似维生素 D 的条件下，与体质量稳定组相比，通过限制饮食或运动方式减轻体质量组患者的维生素 D 水平相对升高 3.76 nmol/L[15]。体质量的减轻与血清维生素 D 水平的增加有关。
Pannu 等[16]通过 Meta 分析研究也发现，体脂率每降低 10% 维生素 D 水平升高 10.5 nmol/L，减轻体质量可改善超重或肥胖症患者的维生素 D 水平。
上述研究并非全部均是随机对照试验，且组间基线体质量和维生素 D 水平、体质量减轻方式、随访时间及体质量变化等差异均会影响研究结果。
维生素 D 对脂肪组织的作用机制
维生素 D 对脂肪组织的作用目前仍不完全清楚，可能存在以下多种机制：
①抑制脂肪源性转录因子的表达，抑制脂肪前体细胞的分化；
②增加胰岛素诱导基因-2（INSIG-2）表达，抑制脂肪酸合成；
③抑制编码脂肪酸合成酶基因的表达，减少脂质积累；
④诱导成熟脂肪细胞的凋亡[17]。
另有细胞实验发现，1,25(OH)2D 在体外可通过炎症因子和脂肪源性细胞因子的分泌促进脂肪前体细胞分化[18]。此外，维生素 D 缺乏或不足会刺激甲状旁腺素（PTH）分泌增多，PTH 既可促进 1,25(OH)2D 的产生，又可促进脂肪生成，导致脂肪过量和体重增加[19]。
另外，瘦素是一种由脂肪组织分泌的细胞因子，发挥抑制机体摄食和调控能量代谢的重要作用。一项来自于 28 例健康受试者的大网膜脂肪组织的体外研究显示，外源性维生素 D3 可以抑制脂肪细胞瘦素的分泌[20]。而另一项纳入了 9 项随机对照试验研究的荟萃分析并没有发现补充维生素 D 对瘦素有显著影响[21]。
因此，关于维生素 D 与肥胖之间的确切关系尚需深入研究。
小结
肥胖症与维生素 D 缺乏或不足之间具有相关性。补充维生素 D 并维持血清中维生素 D 水平稳定，肥胖症患者的血压、血糖和胰岛素抵抗等情况都可得到改善。同时，对于肥胖症合并维生素 D 缺乏或不足患者，减轻体质量可增加其血清中维生素 D 的水平，这可能在二者相关慢性疾病的防治中发挥作用。
但因研究的局限性，维生素 D 的补充剂量范围、维持水平及减轻体质量的程度等相关问题仍有待于进一步研究。目前的研究存在数据较少、干预周期较短导致可获得的相关数据有限，且患者长期坚持的意愿和能力目前也无有力的临床证据支持；研究中使用的维生素 D 剂量范围相对宽泛，不利于研究者寻找最佳的维生素 D 应用方案。
上述机制无法完全解释二者的关系，其确切病理生理机制复杂且尚未完全明确。未来应更加深入地探究不同减轻体质量方式和程度等对肥胖症合并维生素 D 缺乏或不足患者维生素 D 水平的影响。
本文仅供医疗从业人士参考
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
