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在历史的诊疗指南或管理策略中，糖尿病被划分为 1 型、2 型两个独立的类别。在新年的最后一天，我国发布了《中国糖尿病防治指南（2024 年版）》 [1]。本次更新将这两类糖尿病的文献资料整合，以统一的治疗管理策略进行阐述，从而明确糖尿病应被视为一种整体管理的疾病状态。对比既往的 2020 年版指南 [2]，此次更新有诸多临床重点，文章将进行简要梳理。
在先前的诊断标准中，对于无糖尿病临床表现的患者，建议进行择期复查，其中包括随机血糖检测。然而，根据最新的指南，无典型糖尿病症状的患者复查血糖，随机血糖检测已被从糖尿病诊断标准中移除，这表明在应激状态或其他多种因素影响下出现的随机血糖升高，将不再作为诊断糖尿病的依据。此次更新后的糖尿病筛查诊断依赖葡萄糖耐量试验（OGTT）2 小时结果及糖化血红蛋白。
现行指南仍建议遵循 1999 年世界卫生组织（WHO）所制定的糖尿病分类标准：1、2 型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊类型糖尿病。并针对糖尿病分型诊治提出流程建议（图 1）：图 1. 与旧版指南对比，此次提出糖尿病分型诊治流程图（截图文献 [1]）注：HbA1c 为糖化血红蛋白；GDM 为妊娠期糖尿病；T1DM 为 1 型糖尿病；GADA 为谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A 为蛋白酪氨酸磷酸酶抗体；ZnT8A 为锌转运体 8 自身抗体；IAA 为胰岛素自身抗体；T2DM 为 2 型糖尿病 a 未用过胰岛素或胰岛素治疗 2 周内的患者可加测 IAAb 随访 C 肽变化：病程 3 年内随机 C 肽< 200 pmol/L，考虑为特发性 T1DM；如 C 肽> 200 pmol/L，考虑为 T2DM并针对常见的 1 及 2 型给出鉴别要点（表 1）：在 2020 版指南中路径图中推荐：二甲双胍与生活方式干预均被视为一线治疗的初始策略，且在无禁忌症的情况下，二甲双胍应作为治疗全程的核心组成部分。此次更新中，不再局限于二甲双胍单药治疗的优势，而以患者合并症情况选择合适的药物治疗（图 2）：![]()
图 2. 二甲双胍不再作为起始治疗方案选择，个体化选择降糖方案，二联治疗二甲双胍也可作为备选（截图文献 [1]）注：ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF 为心力衰竭；CKD 为慢性肾脏病；GLP⁃1RA 为胰高糖素样肽 ⁃1 受体激动剂；SGLT2i 为钠⁃葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂；HbA1c 为糖化血红蛋白；DPP⁃4i 为二肽基肽酶 Ⅳ 抑制剂；TZD 为噻唑烷二酮；GKA 为葡萄糖激酶激活剂；PPAR 为过氧化物酶体增殖物激活受体a 高风险指年龄 ≥ 55 岁伴以下至少 2 项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；b 如基线 HbA1c 较高，可起始二联治疗，如伴显著高血糖症状或酮症，可起始胰岛素治疗；c 伴代谢相关脂肪性肝病者选择有肝脏和心血管获益证据的 GLP⁃1RA 或双激动剂；d 有卒中病史者选用 GLP⁃1RA 或吡格列酮；e 包括固定剂量复方制剂和基础胰岛素/GLP⁃1RA 的固定比例复方制剂；f 包括注射制剂和口服片剂；g 包括基础胰岛素、基础胰岛素/GLP⁃1RA 的固定比例复方制剂和双胰岛素类似物伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态的 T2DM 患者，选择有 ASCVD 获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT2i。伴心衰的 T2DM 患者，降糖药选择 SGLT2i。
伴慢性肾病（CKD）的 T2DM 患者，选择有 CKD 获益证据的 SGLT2i，如不能使用 SGLT2i，可选择 GLP-1RA。
不伴 ASCVD 或其高危状态、心衰或 CKD 的 T2DM 患者，如无超重/肥胖选择二甲双胍治疗；如有超重/肥胖，选择有减重证据的降糖药。
但若上述的一些适应性强的药物无法使用，在二甲双胍无禁忌症的情况下，可考虑选择二甲双胍作为首选方案。
二联治疗不再是二甲双胍 + 其他类型的降糖药，SGLT-2i 也可联合 GLP-1RA，降糖的同时，获得强大的心肾获益。
强调 CGM 在临床中使用的重要性，提出不同群体 TIR 控制范围
随着动态血糖监测（CGM）在临床中的不断普及，加之相关共识指南 [3,4] 的接连发布，暗示 CGM 在临床实践中具有显著的应用价值。在阐释关键指标的同时，亦提供了个体化的控制范围（图 3）：
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图 3. 不同群体使用 CGM 监控的指标范围不同，包含妊娠期糖尿病、老年高危糖尿病群体等（截图文献[1]）
注：T1DM 为 1 型糖尿病；T2DM 为 2 型糖尿病；CGM 为持续葡萄糖监测；TIR 为葡萄糖在目标范围内时间；TBR 为葡萄糖低于目标范围时间；TAR 为葡萄糖高于目标范围时间。a 成人 T1DM 和 T2DM 患者，平均血糖的目标值为 < 8.5 mmol/L，变异系数目标值为 ≤ 33%；b 高危糖尿病患者包括高龄、并发症及合并症多、需要特殊护理等临床情况的患者。T2DM 合并妊娠和妊娠期糖尿病的控制目标证据不足
临床中有 10% 的群体表现为血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA）。与一般的 DKA 唯一的不同点为血糖正常，其他诊断标准与常见的 DKA 一致。euDKA 诱发因素主要为 SGLT-2i，近年来发病率有所升高，其他的诱发因素包括：减少外源性胰岛素、食物摄入减少、妊娠、酒精、肝功能衰竭等。同时需注意的是：由于 euDKA 在就诊时其血糖小于 11.1 mmol/L，因此起始补液应选择 5% 葡萄糖氯化钠注射液，这点与常见 DKA 不同。新指南中不建议尿白蛋白/肌酐比值（UACR）小于 30 mg/g且不伴随有高血压的患者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）来预防DKD。推荐 2 型糖尿病合并 DKD 的患者首选使用 SGLT2i 或 GLP-1RA 延缓 DKD 进展。
推荐非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂以降低肾病进展及心血管病风险。
对 DF 进行预后及截肢的评估，在进行检查的同时，可选择 WIfI 系统进行评估（图 4）：![]()
图 4. 伤口、缺血和足感染分类（WIfI）标准（截图文献 [1]）注：ABI 为踝肱指数。1 mmHg=0.133 kPa重视年轻群体糖尿病类型：1、2 及单基因型糖尿病诊治在文献综述中，强调了对年轻糖尿病患者进行精确的疾病分型以及全面评估其并发症的重要性，以明确其疾病亚型。1. 其中年糖尿病群体推荐使用胰岛素及二甲双胍控制血糖，亦或者存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或 DKA，则需要胰岛素治疗，一旦酸中毒纠正，可联合二甲双胍治疗；并结合该年龄段给出详细的药物治疗方案及建议。
2. 针对特殊类型的糖尿病，新指南对其特征进行详尽的描述，旨在提升临床医师对这些糖尿病亚型的关注度。
3. 首次将 1 型糖尿病群体写入该指南中，并强调出该类型糖尿病同需重视，包括不同阶段的状态（1 型糖尿病可分为 3 期，1 期为免疫紊乱期，2 期为血糖异常期，3 期为临床症状期，其中 1 期和 2 期为亚临床期），同时强调 1 型糖尿病在校应积极管理 [5]。
新指南针对不同类型的糖尿病进行了详尽的分类汇总，并着重阐述了对糖尿病进行分型的重要性（图 5）：![]()
图 5. 三种类型糖尿病汇总表格，提升临床辨识度（截图文献 [1]）鉴于手术作为一种应激源，重大手术可能对血糖水平产生显著影响，新指南对围手术期的血糖管理做出一些调整建议：- 1. 围手术期间的血糖推荐控制在 5.6~10.0 mmol/L；
- 2. 基于 SGLT2i 可导致 euDKA，近些年有升高，推荐术前 3~4 天停用这类药物；
- 3. 高血糖急性并发症纠正后应推迟手术，待纠正后再考虑进行手术；
- 4. 口服药物控糖不佳的及接受中大手术的患者，可及时使用胰岛素强化控制血糖。
在本次发布的指南中，针对老年群体的常规代谢指标，提出了明确的控制标准，在该研究中，不仅对血糖控制提出了明确的范围要求，而且针对使用不同低血糖风险药物的患者，也制定了相应的血糖控制标准（图 6）：![]()
图 6. 老年群体不同代谢指标控制范围推荐表，此次血糖控制范围不仅依据患者自身情况，还包括易发生低血糖药物的使用情况，其中低血糖风险较高的药物包括胰岛素、格列奈类、磺脲类等（截图文献 [1]）注：HbA1c 为糖化血红蛋白；1 mmHg=0.133 kPa；a 健康：合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态；b 复杂或中等程度的健康：多种（≥ 3 种）并存的慢性疾病，或 2 项以上工具日常生活活动能力受损，或轻度认知功能障碍或早期痴呆，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁症、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3 期以上慢性肾脏病、心肌梗死、卒中；c 非常复杂或健康状况较差：需要长期护理，慢性疾病终末期，或 2 项以上日常生活活动不能独立完成，或中度至重度的认知功能障碍或痴呆， 其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病，3~4 期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命；d 更低的 HbA1c 治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖或没有治疗负担的个体；HbA1c 为 8.5% 相当于平均血糖水平 11.1 mmol/L，不推荐更宽松的超过 8.5% 的 HbA1c 控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖，导致急性并发症（如尿糖、脱水、高渗性高血糖状态、伤口不愈合等）发生风险增加本次指南核心议题为药物治疗路径的选取，强调依据患者的整体状况来挑选适宜的降糖策略，包括对糖尿病的分型、年龄段、并发症、合并症等，以彰显个体化治疗的特征。此外，血糖控制的目标区间不仅需考虑患者的整体状况，还应结合低血糖风险进行灵活调整。2024 内分泌领域年终盘点盛大来袭！
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[1]. 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.[2]. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.[3]. 中国内分泌代谢相关专家小组,持续葡萄糖监测系统临床应用专家共识(2024)版[J],国际内分泌代谢杂志,2024,44(6):430-445[4]. 中华医学会内分泌学分会,动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识[J],中华糖尿病杂志,2024,16(2):190-201[5]. 中华医学会糖尿病学分会,中国1型糖尿病患者在校管理手册[J],中华糖尿病杂志,2024,16(10):1074-1083
