体检发现颈动脉斑块，如何应对？哪些情况需要吃他汀、阿司匹林？

学术 2025-01-06 19:59 浙江

越来越多的人在体检中发现自己的颈动脉壁上长有斑块。

有的人体检发现自己长有颈动脉斑块后听之任之；有的人不知所措；也有的人因为听说颈动脉斑块脱落后会马上堵塞脑血管发生中风、偏瘫，因而整日焦虑不安，甚至担心睡觉翻身把颈动脉上的斑块弄掉而诱发中风。

颈动脉壁上的斑块一旦脱落，确实在瞬间就会发生脑栓塞。但事实上，也不是每个颈动脉上的斑块都会脱落，都会导致脑栓塞。

体检发现颈动脉斑块后，既不能放任自流，也不要盲目恐慌。首先要明白什么是颈动脉斑块，搞清楚自己颈动脉壁上长的那个斑块是不是那种马上就会脱落、导致脑栓塞的斑块；其次还要弄清楚，为什么自己的颈动脉壁上会长斑块，如何预防和治疗颈动脉斑块。

正确认识颈动脉斑块

颈动脉斑块是颈动脉管壁的局部增厚

正常人颈动脉壁内中膜的总厚度小于 1.0 mm，如果颈动脉壁内中膜的总厚度大于 1.0 mm 就诊断为颈动脉增厚；如果颈动脉管壁局部内中膜的厚度大于 1.2 mm，就诊断为颈动脉斑块；如果颈动脉管壁局部内中膜的厚度超过 1.4 mm，就诊断为颈动脉狭窄。

临床上，又把颈动脉管腔狭窄分为四个等级，分别是轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和闭塞。

轻度狭窄，指颈动脉狭窄使管腔的内径缩小，但管腔内径缩小不到 50%；中度狭窄，指颈动脉管腔内径缩小 50% ~ 69%；重度狭窄，颈动脉管腔内径缩小 70% ~ 99%；颈动脉闭塞，指颈动脉斑块导致颈动脉的血流完全闭塞不通。

颈动脉管壁为什么会长斑块？

从血流动力学角度上讲，从出生一直到老，颈动脉内流动的血液一分钟都没有停歇过。

流经颈动脉的血流在颈内动脉和颈外动脉的分叉处形成涡流，血液动力学发生了剧烈的变化，漩涡状的血流一刻不停的冲击着分叉部位的颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉；

如果患者合并有血压高、血胆固醇高、血糖高、血尿酸水平高，分叉处血管内膜所承受到的冲击力就更大，血管内膜时不时的就会发生损伤。

在反复的损伤、修复过程中，局部颈动脉的内膜和中膜不断的增厚，颈动脉壁上就长出了斑块。

1847 年，法国医生 Vogel 首次发现颈动脉的粥样斑块中含有胆固醇。德国化学家 Adolf Windaus—— 甾体化学之父、1928 年的诺贝尔化学奖得主，在 1910 年进行的胆固醇研究中发现，颈动脉血管壁粥样硬化斑块中的胆固醇含量比健康动脉血管壁中的胆固醇含量高 20 ~ 26 倍。1913 年，俄国病理学家 Nikolai Anitschov 进行动物高胆固醇食物喂养中发现，给家兔饲喂较多的胆固醇确实能导致家兔发生高胆固醇血症，并且能诱发严重的动脉粥样硬化症。

近年来病理解剖和生物化学的研究发现，颈动脉斑块的主要成份就是胆固醇，所以，颈动脉斑块脱落所致的脑栓塞，也称为胆固醇栓塞。胆固醇栓塞综合症是人体动脉粥样硬化斑块破裂所致动脉栓塞的总称，是一种中老年人的常见疾病，男性的风险高于女性，胆固醇栓塞综合征的发病率随人口老龄化而增加。

研究表明，颈动脉斑块是一种胆固醇代谢异常性疾病，是血胆固醇代谢异常在颈动脉壁上的表现，高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白血症、高同型半胱氨酸血症、高血压、高尿酸血症、吸烟、代谢综合征、糖尿病、不健康生活习惯都是诱发和加速颈动脉斑块形成和生长的重要因素，并且能使颈动脉壁上的稳定性斑块转化成易损斑块，增加中风的风险。

目前，根据病理解剖表现，可将颈动脉斑块的进程分为 4 期：脂纹期、纤维斑块期、粥样斑块形成期及继发性病变期（包括斑块内出血、斑块破裂、血栓形成、钙化及动脉瘤形成）。

什么是易损斑块和稳定斑块？

在临床上，医生们更习惯把颈动脉斑块分成稳定斑块和易损斑块，便于颈动脉斑块的临床管理。

易损斑块也称为软斑块、不稳定斑块，是指具有下列医学影像学和病理学特征的颈动脉斑块，斑块突出或漂浮在颈动脉管腔中，斑块表面不光滑、形状不规则、呈低回声，斑块的纤维帽薄或不完整或者已经破裂，斑块的纤维帽内皮被腐蚀、炎症明显，或者斑块富含坏死的脂质内核、有新生血管，斑块有内出血。

稳定斑块也称为硬斑块，没有易损斑块的影像学和病理学特征，表现为，斑块表面光滑、外形规则、斑块回声较强，斑块的纤维帽厚，斑块内多为纤维组织和钙化成分，斑块部分或大部分钙化，无斑块内出血。

易损斑块是中风的危险因子，易损斑块与稳定性斑块之间可以互相转变。如果发现颈动脉斑块后不治疗，稳定性斑块也可能发展为易损斑块，通过积极的治疗，大部分易损斑块也可以转化为稳定性斑块。

易损斑块是导致脑中风的主要原因

颈动脉由颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉组成。其中颈内动脉的直径约为 4 ~ 5 mm，负责给大脑供血，输送营养和氧气，保障脑细胞的营养和能量。脑细胞对缺血缺氧很敏感，脑细胞完全缺血缺氧 6 分钟以上就会死亡。

颈动脉壁上的易损斑块，常常因炎症、出血、缺血、坏死、机械牵拉导致斑块出现裂纹、破裂，发生碎屑样脱落，从斑块上脱落下来的一个个碎屑就是一个个栓子，栓子随着血流进入颅内的血管，瞬间就会堵塞末端的脑血管，发生脑栓塞。临床上遇到的脑中风，80% 以上都是由易损斑块所致。

易损斑块导致的脑栓塞有多种多样的表现形式，最常见的是微小栓塞和大面积栓塞 2 种：

微小栓塞：

如果从患者的颈动脉壁易损斑块上脱落下来的是一个较小的碎片，栓子堵塞的又是一根很细很细的脑血管，被栓塞的脑血管所供血的脑细胞虽然很快就发生缺血缺氧，但是，被栓塞的脑细胞的缺血缺氧会被周围正常脑血管的供血完全、迅速的代偿，脑细胞功能多数能很快的完全恢复正常。

这种颈动脉壁易损斑块导致的微小脑栓塞发作，脑缺血缺氧的症状往往不明显，也可能仅表现为阵发性的头晕、头痛，一过性黑矒、体位性眩晕、肢体麻木、短暂性言语困难等等，多数患者发作一会儿就完全恢复正常。

这种栓塞发作时，头部 CT 检查往往没有什么异常发现，难以引起医生及患者的重视，常常被误为劳累、生气、情绪异常、幻觉、更年期综合征等。

大面积栓塞：

如果从患者颈动脉壁易损斑块上脱落下来的是一大块栓子，栓子随血流向脑部快速运动，瞬间就会堵塞脑部的大、中血管，导致突发的大面积脑栓塞，造成脑组织大面积缺血、缺氧、脑细胞水肿、功能障碍。

表现为工作或休息时瞬间突发的意识障碍、偏瘫、失语、抽搐，如果栓塞后再继发严重的炎症反应、脑血栓形成，可能危及患者的生命。

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颈动脉是全身中大动脉的窗口

颈部动脉是全身动脉的一部分，如果在颈动脉上发现了一个动脉粥样硬化斑块，那么，全身其他部位的大中动脉，如冠状动脉、颅脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等，可能都已经发生了动脉粥样斑块，或者都离发生动脉粥样硬化病变不远了。

也就是说，颈动脉是全身大中动脉的一个窗口，颈动脉的病变情况大致可以反映全身大中动脉的病变情况。

为何要重视颈动脉斑块

研究表明，颈动脉内中膜的厚度每增加 0.1 毫米，患心肌梗死的危险就会增加 10% ~ 15%，患脑卒中的危险会增加 13% ~ 18%。

防治颈动脉斑块，不但能阻止脑中风的发病，同样能降低和阻止冠心病、心肌梗死、肾动脉硬化、尿毒症、下肢动脉粥样硬化闭塞症、截肢的发生和发展。因此，防治颈动脉斑块，就是防治中风、冠心病、下肢动脉病、尿毒症。

如何防治颈动脉斑块

颈动脉斑块的防治重在预防。

体检发现的颈动脉斑块病情有轻有重，并不是体检发现的每一个颈动脉斑块患者都需要吃药、打针或手术治疗。

发现颈动脉斑块后，应该从积极纠正各种高危因素入手，根据斑块是稳定斑块还是易损斑块，再结合患者自身的具体情况，在医生的指导下制定一个个体化的防治对策。

颈动脉壁稳定斑块的治疗对策

颈动脉稳定性斑块发生脑栓塞的危险性很低。如果体检中发现的颈动脉斑块是稳定性斑块，治疗应从病因着手，通过生活方式干预，控制斑块的生长速度，缩小斑块，减轻颈动脉的狭窄程度，阻止稳定性斑块向易损斑块的转化，具体措施如下：

（1）如果体检中发现的颈动脉斑块较小，造成的颈动脉狭窄 < 50%，并且患者既没有糖尿病也没有高血压等疾病，此类患者暂时没有必要使用降脂药治疗。

对这类颈动脉斑块，应在医生指导下，积极进行减肥、戒烟、限酒、低盐低脂饮食、运动锻炼，改变诱发颈动脉斑块的多种危险因素，每 3 个月到 6 个月，患者到门诊复查 1 次。争取通过生活方式的干预，把血液的低密度脂蛋白胆固醇水平控制到 < 3.4 mmol/L，维持治疗 1 年以上，颈动脉斑块会逐渐缩小。

（2）如果体检时发现的颈动脉斑块较小，颈动脉狭窄 < 50%，但患者有病情不严重的糖尿病，没有糖尿病的各种并发症及高血压，血脂也不太高。

这种情况，应该先遵循（1）的方法，改变生活方式，尽快把血糖控制达标，每 2 到 4 周门诊复诊 1 次，应控制糖化血红蛋白在 7.0% 以下，通过生活方式干预，把低密度脂蛋白胆固醇控制到 < 2.6 mmol/L。

如果 3 个月后患者的血糖、血脂仍不达标，应该在医生的指导下调整降糖方案的同时，增加他汀类降脂药治疗。

（3）如果糖尿病患者体检中发现了颈动脉斑块，糖尿病的病情较重、有血脂异常，血压也不达标。

即使患者的颈动脉狭窄不重，狭窄不足 50%，也要在医生的指导下，在严格饮食管理的基础上，尽快控制血糖达标；将血压控制 < 140/90 mmHg，如果患者可以耐受，应尽可能把血压控制在 130/80 mmHg 以下。尽早开始他汀类降脂药治疗，把低密度脂蛋白胆固醇控制到 1.8 mmol/L 以下。

（4）如果患者体检中发现的颈动脉斑块不大，颈动脉狭窄 < 50%，但患者曾患有冠心病、脑梗死、下肢动脉狭窄、心肌梗死。

既使没有糖尿病和有高血压，也要在医生的指导下，长期服用他汀类和阿司匹林治疗，把低密度脂蛋白胆固醇降到 < 1.8 mmol/L，或将目前的低密度脂蛋白胆固醇再降低 50%。

（5）如果糖尿病患者体检中发现的颈动脉斑块较大，颈动脉狭窄 > 70%，即使没有明显的症状，也应该开始他汀类门诊治疗，同时控制血糖达标，定期复诊，把低密度脂蛋白胆固醇控制到 1.8 mmol/L 以下。

（6）如果体检中发现的颈动脉斑块较大，颈动脉狭窄 > 90%，并且患者有脑部供血不足的症状。

应在医生指导下积极开展他汀类治疗，把低密度脂蛋白胆固醇控制到 1.8 mmol/L 以下，在此基础上，请头颈血管外科的专家会诊，评估有无必要施行颈动脉内置入支架或颈动脉内膜剥脱术治疗。

颈动脉壁易损斑块的治疗对策

对体检发现的颈动脉易损斑块患者，治疗的重点是在综合治疗的基础上尽快开始降脂治疗。

综合治疗包括对形成颈动脉斑块各种诱因和高危因素的积极控制达标，同时服用阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集，阻止斑块诱发血栓形成而导致的斑块快速增大。

降脂治疗应在医生的指导下，服用他汀类降脂药控制低密度脂蛋白胆固醇达标。《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》建议对易损斑块患者强化血脂管理中，他汀类是首选药物，在此基础上可联合依折麦布、PCSK9 抑制剂等，将血低密度脂蛋白胆固醇控制在 1.8 mmol/L 以下。

降脂治疗过程中，追求把低密度脂蛋白胆固醇控制达标，目的是阻止低密度脂蛋白胆固醇携带的胆固醇往颈动脉斑块上沉积，阻止斑块增大。

调脂治疗中升高血液高密度脂蛋白胆固醇的目的，是为了使颈动脉上的斑块缩小。因为高密度脂蛋白胆固醇能清除颈动脉易损斑块内沉积的脂质、胆固醇，能使颈动脉的易损斑块转化为稳定性斑块，同时还能减轻颈动脉的狭窄程度。

颈动脉易损斑块的药物治疗需要数月、数年的过程。患者要根据医嘱定期复诊，监测血脂、血压等的控制达标情况及颈动脉斑块的变化。医生会根据患者对药物治疗的反应来调整治疗方案的强度。

极个别严重的颈动脉易损斑块患者有发生胆固醇栓塞的高度风险，可能需要采取进一步的治疗措施 —— 颈动脉内置入支架或颈动脉内膜剥脱术治疗。

需要注意的是，颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术并不是颈动脉斑块的常规治疗措施，实施颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术治疗本身就有诱发胆固醇结晶雨及胆固醇栓塞的高度风险。所以，实施颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术时，一定要在多学科会诊的指导下审慎进行。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者｜崔家幸郑州万安妇产医院内分泌科主任医师

投稿地址 | tangshixuan@dxy.cn

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