在开始本文前，首先看一份平平无奇的病例：
个人信息：男性，67 岁，农民；
主诉：夜尿增多 1 月余。
现病史：患者 1 月余前无明显诱因出现夜尿增多，无口干、多饮及多尿等不适，期间曾在当地诊所检查提示空腹血糖稍偏高，可疑因血糖因素引起遂来我院门诊就诊。
其他病史：既往无特殊病史；有长期大量酗酒史；无糖尿病家族史。
体格检查：体质指数（BMI） 29.33 kg/m2，体型肥胖，余无特殊。
随后建议患者完善相关检查，其中糖化血红蛋白（HbA1c）报告为 6.5%，空腹静脉血浆血糖 6.1 mmol/L。结合当前糖尿病诊断标准[1]，为谨慎起见，在做好相应的准备后，完善 75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT）结果：（0-60'-120'）6.21-8.57-7.92 mmol/L。
为严谨起见，随后在不同时间再次复查两次空腹静脉血糖：6.16-6.26 mmol/L。
很显然，这个结果并不符合糖尿病。但却符合了糖尿病前期的诊断标准[2]：
表 1 糖尿病前期诊断标准
*IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量异常；血糖单位：mmol/L
诊断究竟应以 HbA1c 为准，抑或以 OGTT 作为标准？
笔者在此先行设下悬念。
回归今天的主题，疾病的演进过程通常遵循从健康状态到亚健康状态，进而发展为慢性疾病的路径。糖尿病也不例外，在健康群体与糖尿病之间有一种状态，被称为糖尿病前期，其中包含了空腹血糖受损（IFG）及糖耐量异常（IGT）。
然而，由于众多研究机构及科学团体尚未普遍认可糖尿病前期这一概念，导致全球范围内对糖尿病前期的统计数据存在显著差异，与此同时不同组织对于糖尿病前期的诊断不同（表 2）。
表 2 不同组织对糖尿病前期的诊断标准[3]
*WHO：世界卫生组织；ADA：美国糖尿病协会；IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量异常
然而，在当前的生活条件下，年轻人群体出现糖尿病前期的风险亦日益增加，其危险因素与 2 型糖尿病几乎保持一致。肥胖、胰岛素抵抗是最常见的致病原因[4]。
糖尿病前期是否就不存在任何风险呢？
众所周知，心血管疾病是导致糖尿病患者主要致残和致死的原因。当前不少胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 受体抑制剂（SGLT-2i）都是针对糖尿病患者存在心血管疾病的首选类型药物[5]。
那是不是意味着糖尿病前期没有这两种药物适应症，就不会有心血管疾病风险？近年来，针对糖尿病合并心血管疾病的探讨持续进行，导致许多人忽视了糖尿病前期阶段对心血管系统可能造成的危害。
考虑到当前的客观与主观因素，众多处于糖尿病前期的个体，通常也伴有代谢综合征（MS）的情况。MS 的核心问题在于胰岛素抵抗（IR）。IR 往往是导致糖尿病前期发生的最主要原因[6]。
而这种影响心血管系统的潜在风险主要为：长期未得到妥善控制的高血糖状态是动脉粥样硬化发生的直接诱因，其风险与高血糖的持续存在密切相关[7]。此类损害对大血管及微血管均会产生直接影响。而且公众对糖尿病前期的关注程度远低于对糖尿病的关注，尽管血糖升高之程度不及糖尿病本身所造成的危害严重，但此风险仍可能演变为大血管严重事件[8]。
有研究揭示[9]，在男性人群中，与 IFG 相比，IGT 的个体心血管疾病及全因死亡率显著升高。
糖尿病饮食模式是否适宜糖尿病前期患者借鉴？
在许多人的潜意识里，普遍存在着这样一种观念：一旦血糖水平升高，便应当遵循糖尿病患者的饮食原则，以此实现控制血糖和减轻体重的目标。
然而糖尿病前期并不推荐特定的膳食模式，包括：低脂低热量饮食、间歇性断食、地中海饮食以及素食等饮食模式，在短期内均有助于改善胰岛素抵抗和代谢紊乱状况[2,10]。糖尿病前期的出现主要归因于胰岛素抵抗，同时，IGT 与 IFG 的发生在病理生理学上具有一定的相似性，均以围绕胰岛素抵抗为主[11]。IGT 的典型特征表现为肌肉组织对胰岛素的反应性降低以及葡萄糖摄取能力减弱，而 IFG 则通常与肝脏对胰岛素的敏感性下降及肝脏过度分泌葡萄糖有关[12]。
综合两者的病生变化，饮食选择主要以增强胰岛素敏感性、改善胰岛素抵抗以及减轻体重为目标。
两者之间出现冲突，应该以谁为基准？
病例中的患者 HbA1c 的数值为 6.5%，但 OGTT 的结果并不支持糖尿病的诊断。此情况在诊断选择过程中产生了一定的影响。然而患者病史中提及：长期酗酒史。
病程中肝功能结果如下（表 3）：
表 3 肝功能指标
长期或大量的酒精摄入，可引起酒精性肝病（ALD）。数十年来，ALD 普遍被视为一种酒精滥用相关疾病。然而，当前众多证据揭示了该临床状况的复杂性，其中涉及多种营养素的不足，包括蛋白质和卡路里营养不良，以及叶酸、维生素 B6 和维生素 B12 等维生素的缺乏[13,14]。
长期酗酒可能导致胃黏膜受损，甚至是部分胃肠道疾病发生的独立危险因素。进而引发胃组织的氧化应激和炎症[15,16]，也对营养物质的吸收产生一定的负面影响。
慢性肝病、酗酒行为以及维生素 B12 的缺乏，均会对 HbA1c 产生不同程度的影响（表 4）[17]。在静脉血浆中，血糖的损失亦是一个不可忽视的问题，其主要成因在于糖酵解过程[18,19]，这个因素会导致血糖浓度降低从而影响诊断的标准。
表 4 影响 HbA1c 水平的因素
*HbA1c：糖化血红蛋白
在笔者看来：相较于静脉血浆血糖而言，HbA1c 所受到的影响因素更多，其次笔者也联系检验科医师缩短血浆静置时间，减少误差。
此外，美国糖尿病协会（ADA）在过去糖尿病诊断建议中提出[19]：糖尿病患者常出现碳水化合物代谢紊乱，其特征为血糖水平升高。因此，检测血浆葡萄糖或 HbA1c 已成为诊断该病的标准方法。尽管这种检测手段具有间接性，因为它反映的是代谢紊乱的结果而非其根本原因，但在揭示疾病的分子病理生理机制之前，血糖水平的测定仍被视为一种不可或缺的诊断手段。
根据 OGTT 的结果以及多次血糖监测数据，患者存在糖耐量受损的倾向，建议患者在接下来的时间里定期进行随访和复查。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
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