血液灌流在血液透析中的应用

全国血液净化病例信息登记系统 （CNRDS）显示，截至2019年底，我国维持性血液 透 析（ＭＨＤ）患者人数达63.3万，透析龄呈逐年增长趋势，透析龄＞5年的患者占31.5％，＞10年的患者占7.0％。随着透析龄的增 加，MHD患者皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变性（简称透析淀粉样变）和不安腿综合征（RLS）等透析相关远期并发症的发生率显著升高，严重影响患者的生活质量，降低其生存率。影响MHD患者生活质量的因素较多，应针对相关因素加强管理，其中蛋白结合毒素和中大分子毒素的蓄积是导致MHD患者发生远期并发症的原因之一。

低通量透析（LFHD）、高通量透析（HFHD）和血液透析滤过（HDF）主要通过弥散和对流的方式清除毒素，但对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力有限。血液灌流（ＨＰ）通过吸附作用清除毒素，对蛋白结合毒素和中大分子毒素的清除能力优于LFHD、HFHD和HDF。初步临床研究显示，HP可改善MHD患者严重尿毒症相关的皮肤瘙痒、睡眠障碍、周围神经病变、透析淀粉样变和难治性高血压等，提高患者的生活质量和生存率。现为规范HP在MHD患者中的临床应用，特制订本共识。 

１ ＨＰ概述

HP是将患者血液从体内引入体外循环系统内，利用灌流器中的吸附剂吸附毒素、药物、代谢产物等，达到清除这类物质的一种血液净化治疗方法。HP的基本原理是吸附，HP的灌流器由吸附剂和包裹材料构成，吸附剂的材料包括树脂、活性炭和多糖类等。根据吸附剂表面与被吸附物之间作用力的性质，可以将吸附分为物理吸附、化学吸附和生物吸附３种基本类型。 

２ 适宜患者

2.1 ＭＨＤ患者出现以下临床表现，建议应开始行HP治疗。

２.1.1严重尿毒症相关皮肤瘙痒 MHD患者改良Duo氏瘙痒评分＞12分或VAS评分＞８分，建 议应开始行HP治疗。

２.1.2 严重尿毒症相关睡眠障碍 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）≥10分，建议应开始行HP治疗。 

２.1.3 蛋白质能量消耗（PEW） 改良定量主观整体评估（MQSGA）评分＞20分或营养不良炎症评分（MIS）＞18 分，建议应开始行HP治疗。

２.1.4 微炎症状态 排除感染、恶性肿瘤病史、风湿免疫疾病活动期等，超敏C反应蛋白（ｈｓ－ＣＲＰ） 持续＞３ｍｇ/Ｌ，ＣＲＰ持续＞8ｍｇ/Ｌ，ＩＬ-６持续≥１６.２ｐｇ/ｍＬ］，ＴＮＦ－α持续≥41.22ｐｇ/ｍＬ，建议应开始行 ＨＰ治疗。

２.1.5 严重继发性甲状旁腺功能亢进 经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进， 全段甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）持续＞600ｐｇ／ｍＬ，建议应开始行 ＨＰ治疗。

２.1.6 严重高β２－微球蛋白（β２－ＭＧ）血症 血β２－ＭＧ 持续＞３０ ｍｇ／Ｌ，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议应开始行 ＨＰ治疗。

２.1.7 难治性高血压 充分透析，干体重达标的ＭＨＤ患者，使用３种或以上不同类型降压药物， 且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，透析前收缩压 （ＳＢＰ）仍持续 ＞160 ｍｍＨｇ，建议应开始行 ＨＰ治疗。

２.1.8 ＲＬＳ 严重程度量表评分≥１１分，建 议应开始行 ＨＰ治疗。

２.1.9 尿毒症周围神经病变 肢端麻木，感觉异 常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经≥２条，建议应开始行ＨＰ治疗。

２.２ 建议ＭＨＤ患者有条件时联合ＨＰ治疗，以预防各种透析相关远期并发症的发生。

３ 治疗频次

３.１ 根据患者并发症及其严重程度制订个体化的 ＨＰ治疗频次。

３.1.１ 严重尿毒症相关皮肤瘙痒改良 Ｄｕｏ氏瘙痒评分＞１２分或 ＶＡＳ评分＞８分的 ＭＨＤ 患 者，建议每２周行１或２次 ＨＰ治疗。

３.1.２ 严重尿毒症相关睡眠障碍 ＰＳＱＩ≥１０分 的 ＭＨＤ患者，建议行每周１次的 ＨＰ治疗；５分＜ＰＳＱＩ＜１０ 分的患者，建议行每 ２ 周 １ 或 ２ 次的ＨＰ治疗。

３.1.３ ＰＥＷ ＭＱＳＧＡ 评分＞２０分或 ＭＩＳ＞１８分，建议行每周１次 ＨＰ治疗。 

３.1.４ 微炎症状态 排除感染、恶性肿瘤病史、风湿免疫疾病活动期等，ｈｓ－ＣＲＰ 持续 ＞３ｍｇ/Ｌ、ＣＲＰ持续＞８ｍｇ/Ｌ［２４］、ＩＬ－６持续≥１６．２ｐｇ/ｍＬ、ＴＮＦ－α持续≥４１．２２ｐｇ/ｍＬ，建议行每２周１或 ２次 ＨＰ治疗。

３.1.５ 严重继发性甲状旁腺功能亢进经药物治疗不能控制的严重继发性甲状旁腺功能亢进， 全段ｉＰＴＨ 持续＞６００ｐｇ／ｍＬ，建议行每周１次 ＨＰ治疗。

３.1.6 严重高 β２－ＭＧ 血 症 血 β２－ＭＧ 持 续 ＞３０ｍｇ/Ｌ，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，建议行每周１～３次 ＨＰ治疗。

３.1.７ 难治性高血压 干体重达标的 ＭＨＤ患 者，使用３种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均达到最大剂量或最大耐受量的情况下，ＳＢＰ持续＞１６０ｍｍＨｇ，建议行每２周１或２次 ＨＰ治疗。

３.1.８ ＲＬＳ严重程度量表评分≥１１分，建议行每周１次 ＨＰ治疗。 

３.1.９ 尿毒症周围神经病变 肢端麻木，感觉异 常或迟钝，肌张力或腱反射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经≥２条，建议行每周１次ＨＰ治疗。

３.２ 未出现透析相关并发症的患者，建议每２周 行１或２次 ＨＰ，以预防透析远期相关并发症的发生。

４ 治疗方式

４.１ 治疗模式 

ＨＰ可与包括 ＬＦＨＤ、ＨＦＨＤ 和ＨＤＦ在内的３种血液净化方式进行组合式治疗。

４.２ 每次 ＨＰ 的治疗时间 

建议每次 ＨＰ 治疗时间为2.0～2.5ｈ，具体以各品牌型号灌流器的 产品说明书推荐的治疗时间为准。

４.３ ＨＰ治疗时的血流量 

ＨＰ联合 ＨＤ或 ＨＤＦ等模式治疗时，血流量应控制于150～250ｍＬ／ｍｉｎ。

４.４ 组合式治疗时灌流器与透析器或滤器连接方式 

建议将血液灌流器串联在透析器或滤器前。

４.５ 组合式治疗时 ＨＰ治疗开始的时间 

将 ＨＤ与 ＨＰ装置进行串联组合（即组合式治疗），在治疗进行至２.０～２.５ｈ时（第１种组合式治疗）卸除ＨＰ装置，继续行 ＨＤ 治疗；或待 ＨＤ 治疗结束前 的２.０～２.５ｈ时（第２种组合式治疗）安置 ＨＰ装置再行组合式治疗。

注意事项：①在第１种组合式治疗期间，建议不超滤或少超滤以预防凝血的发生。②第２种组合式治疗可能会提高对中大分子和蛋白结合类毒素的清除率，但会增加凝血的发生风险，诱发低血压，临床可根据实际情况进行选择。

５ ＨＰ治疗不良反应及注意事项

５.１ ＨＰ治疗不良反应与处理

５.1.１ 生物相容性异常 

ＨＰ治疗０.５～１.０ｈ，患者可出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板计数一过性减少等，立即予静脉注射地塞米松、吸氧等处理；如经上述处理后，患者症状仍 未缓解，应及时中止 ＨＰ治疗。

５.1.２ 吸附剂颗粒栓塞 

治疗中患者出现胸闷、 进行性呼吸困难、血压下降等，应明确患者是否存在吸附剂颗粒栓塞。一旦出现栓塞现象必须立即停止治疗，予吸氧或高压氧治疗，同时积极行对症处理。

５.1.３ 空气栓塞 

患者表现为咳嗽、胸闷气短、 突发呼吸困难，严重者出现发绀、血压下降，甚至昏迷。主要源于灌流治疗前体外循环管路中气体未完全排除干净，或存在空气回血，或治疗过程中血路连接不牢固，或管路出现破损而导致气体进入到体内。一旦空气栓塞诊断明确，必须立即停 止 ＨＰ治疗，采取左侧卧位，头低脚高位；予吸纯 氧，以及面罩吸氧或气管插管等心肺支持治疗；如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。５.1.４ 出凝血功能紊乱 

吸附治疗时可能会伴 凝血因子的吸附，或 ＨＰ治疗过程中出现血小板 大量聚集并活化，导致凝血发生；肝素用量不足、 血流量不 足、环 境 温 度 过 低 均 会 导 致 凝 血 发 生。治疗中需注意观察并及时处理。

５.1.５ 低血压 

ＨＰ治疗初期由于血容量减少， 治疗过程中超滤过多或发生过敏反应等，均可导致低血压发生，需积极预防、早期发现、快速处理、 适当扩容，必要时提前终止 ＨＰ治疗。

５.２ ＨＰ治疗注意事项 

治疗过程中需观察患者血压、呼吸、心率等生命体征；注意循环管路有无凝血、漏血发生；定期检查血常规、凝血功能等指标。

５.３ 不建议行 ＨＰ 或暂停行 ＨＰ 治疗的情况

①血小板计数 ＜６０×109/Ｌ；② 白细胞计 数 ＜４×109/Ｌ；③低血压（透析前血压＜９０/６０ｍｍＨｇ）；④活动性出血；⑤血流动力学、生命体征不稳定。 

６ 展望

ＨＰ逐渐成为 ＭＨＤ患者的治疗模式之一，其 联合 ＨＤ或 ＨＤＦ对清除蛋白结合类毒素等，预防远期透析相关并发症的发生，提高生活质量和改 善远期预后的有效性已得到初步证实。但针对ＨＰ的治疗时机、治疗频率等问题，仍需开展更多高质量的循证学研究予以明确，从而为ＨＰ在ＭＨＤ患者中的应用提供依据。

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上海市医学会肾脏病专科分会

制订共识专家及其单位：略

参考文献：略