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双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽......抗骨质疏松药使用 7 问 7 答！

学术 2024-10-14 19:59 浙江

问题 1：如何根据骨折风险分层采取个体化的药物治疗策略？

对于高骨折风险的骨质疏松症患者，推荐阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地舒单抗作为初始治疗药物。

对于极高骨折风险的骨质疏松症患者，推荐地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽、罗莫佐单抗作为初始治疗药物。

对于脆性骨折围手术期，推荐地舒单抗、特立帕肽、罗莫佐单抗作为首选治疗药物。

问题 2：骨质疏松症患者如何选择联合用药方案？

联合治疗的临床指征目前尚不明确，以下情况可以考虑联合治疗：

（1）单用某种药物疗效欠佳，但仍然有较高骨折风险；

（2）极高骨折风险，尤其发生多部位脆性骨折患者；

（3）防止快速骨丢失时，如围手术期等。通常相同作用机制的药物不推荐联合使用，对于不同作用机制的药物是否能够联合使用，取决于循证医学证据，还应充分考虑药物经济学的影响，治疗过程中应关注药物的治疗获益和潜在不良反应。

抗骨质疏松症药物的联合使用方案优先推荐特立帕肽联合地舒单抗，其次可考虑特立帕肽联合唑来膦酸。

问题 3：骨质疏松症患者如何选择序贯治疗方案？

骨形成促进剂与骨吸收抑制剂之间的序贯，优先推荐特立帕肽序贯地舒单抗，能更大程度地提升骨密度；其次推荐特立帕肽序贯唑来膦酸。

骨吸收抑制剂之间的序贯，优先推荐地舒单抗序贯双膦酸盐，以维持地舒单抗提升骨密度的作用；其次推荐双膦酸盐序贯地舒单抗，骨密度可进一步提升；其他可行方案还包括双膦酸盐之间的序贯。

推荐双向作用机制药物罗莫佐单抗之后序贯地舒单抗，相较于序贯唑来膦酸，骨密度提升更显著。

表. 两种药物的序贯治疗

问题 4：骨质疏松症治疗药物的使用疗程如何确定？

从疾病角度，建议一旦确诊骨质疏松症，应坚持规范治疗，至少需要治疗 1 年。

口服双膦酸盐推荐使用 5 年，若转为低风险（如全髋部或股骨颈 T-值 > -2.5，治疗过程中未发生骨折），可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高建议延长治疗至 10 年或序贯其他抗骨质疏松症药物。

静脉双膦酸盐推荐使用 3 年，若转为低风险可考虑进入药物假期，若骨折风险仍高可持续治疗至 6 年或序贯其他抗骨质疏松症药物。

双膦酸盐药物假期的持续时间应综合考虑骨折风险、骨密度变化和药物类型等。当骨折风险增加，随访期间发现腰椎、全髋或股骨颈骨密度下降超过 DXA 测量的 LSC，或者骨转换标志物升高等情况出现时，建议考虑暂停药物假期、重新启动双膦酸盐类药物治疗或选择其他抗骨质疏松症药物。

地舒单抗推荐持续使用，目前有循证证据的治疗疗程是 10 年；地舒单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。

特立帕肽的推荐使用疗程是 2 年，特立帕肽没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。

罗莫佐单抗的推荐使用疗程是 1 年，罗莫佐单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松症药物。

问题 5：在骨质疏松症防治中，应如何合理使用钙剂和维生素 D？

建议钙和维生素 D 作为膳食补充剂添加到骨质疏松症治疗方案中，但需关注血钙和尿钙水平。

建议活性维生素 D 与其他类型抗骨质疏松症药物联用治疗骨质疏松症，但不建议多种活性维生素 D 同用。

问题 6：骨质疏松症治疗药物使用期间有哪些需要注意的药物相互作用？

双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物（如氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等）合用时有增加低钙血症的风险，建议合用时密切监测血清钙。

双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠和米诺膦酸

与非甾体类抗炎药（NSAIDs）合用，可能增加上消化道不良反应的发生风险，建议谨慎合用，充分评估风险，必要时应采取一定的措施，一旦出现上消化道疾病的相关症状（如吞咽困难、新发或加重的烧心、吞咽痛或胸骨后痛等症状），应停止用药并进行治疗。

与 NSAIDs 合用，可能增加肾毒性的发生风险。建议合用前应评估风险，必要时应采取一定的措施。

与抗酸剂合用，可能会影响双膦酸盐的吸收。

与含多价阳离子（Ca²⁺、Al³⁺、Mg²⁺、Fe²⁺、Fe³⁺、Zn²⁺）的药物合用，可能使双膦酸盐吸收减少。建议两者分开服用。服用阿仑膦酸、米诺膦酸至少 30 分钟后，服用伊班膦酸至少 60 分钟后，服用利塞膦酸至少 2 小时后，方可服用含多价阳离子的药物。

与氨基糖苷类抗菌药物合用时有增加低钙血症的危险，使用时应谨慎。

唑来膦酸与利尿剂（呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯）合用时可能会增大低血钙的危险性，应在充分补水之后才能合用，建议使用时应慎重。

唑来膦酸会抑制骨髓造血功能，不推荐与重组人干扰素 γ 合用

RANKL 抑制剂：地舒单抗

与拟钙剂或其他可降低钙水平的药物合用可能增加发生低钙血症的风险。建议合用时密切监测血清钙

甲状旁腺激素类似物：特立帕肽

特立帕肽能瞬时提高血钙水平，高血钙可能导致患者洋地黄中毒，因此使用洋地黄的患者应慎用特立帕肽

选择性雌激素受体调节剂类：雷洛昔芬

与抗凝血药（醋硝香豆素、双香豆素、华法林和华法林钠）合用，可能减弱后者的药理作用。联用时应严密监测 PT 和 INR，相应调整抗凝血药的剂量。

血脂调节剂考来烯胺可使雷洛昔芬的吸收和肠肝循环下降 60%，导致雷洛昔芬的疗效降低，两者不宜同用。如必须合用，则两者的用药至少须间隔 2 小时以上。

雷洛昔芬可降低左甲状腺素钠的疗效，服用雷洛昔芬的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加

降钙素：鲑降钙素

与氨基糖苷类抗菌药物合用时有增加低钙血症的发生风险，使用时应谨慎。

硬骨抑素单克隆抗体：罗莫佐单抗

尚未开展药物相互作用的相关研究。

问题 7：特殊人群应如何合理使用骨质疏松症治疗药物？

不推荐雷洛昔芬用于肝功能不全患者。

建议肾功能不全的骨质疏松症患者选择地舒单抗、鲑降钙素、罗莫佐单抗作为治疗方案。

不建议妊娠、哺乳期妇女使用双膦酸盐、RANKL 抑制剂、甲状旁腺激素类似物、选择性雌激素受体调节剂类、降钙素、硬骨抑素单抗等抗骨质疏症药物，如确需使用，可权衡利弊后选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠，并停止授乳。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

投稿地址 | tangshixuan@dxy.cn

参考文献：骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5NDA1ODEzOA==&mid=2650391952&idx=3&sn=8fa0035bb1bc2ee9d435571cdc6f89b7

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