每年 10 月 20 号是全球骨质疏松日，骨质疏松症是一种全身性的骨骼疾病，其最显著的特点是骨量的显著减少和骨微结构的显著损害[1]。这种病理变化导致了骨骼的脆性显著增加，从而使得骨折的风险大幅提高。骨质疏松症并非仅影响特定年龄段的人群，而是可能影响到各个年龄段，但它在绝经后的女性和老年男性中尤为常见[1]。作为一种代谢性疾病，骨质疏松症对公共健康构成了严重的威胁。
在治疗和管理骨质疏松症的过程中，双膦酸盐因其独特的药理作用和疗效，成为了不可或缺的一部分。这一药物在骨质疏松症治疗中的广泛应用，得到了大量的临床验证和专家们的广泛认可。
鉴于双膦酸盐在骨质疏松症治疗中的重要地位，对当前骨质疏松症治疗领域的主要现行指南进行深入探讨和分析，对于理解这些指南的侧重点以及它们对双膦酸盐应用的指导意见，具有极其重要的意义。这不仅有助于我们更好地把握骨质疏松症的治疗方向，还能为我们在临床实践中提供更为明确和科学的指导。
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》[1]
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》（以下简称《诊疗指南》）由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会于 2023 年发表，是目前最新的针对原发性骨质疏松症的权威指南。指南囊括了骨质疏松症的疾病定义、流行现状、发病机制、风险评估、检查方法、治疗手段等各个方面，对原发性骨质疏松患者的诊疗和管理具有全面的指导意义。
图 1. 骨质疏松症的诊疗流程[1]
在抗骨质疏松症药物方面，《诊疗指南》指出：有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。推荐符合以下任意一项的原发性骨质疏松患者使用抗骨质疏松药物：1）经 DXA 检查确诊为骨质疏松症患者；2）已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者；3）骨量减少且具有高骨折风险的患者。
骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略，主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸。《诊疗指南》对于每一种药物的适应症、疗效、用法、注意事项和禁忌证都做了详尽的介绍（表 1）。
表 1. 主要双膦酸盐类药物使用要点汇总[1]
注：NMPA：国家药品监督管理局；FDA：美国食品药品监督管理局；GIOP：糖皮质激素诱发的骨质疏松症
《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》[2]
《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》（以下简称《老年诊疗指南》）是由中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合多个相关学会和骨质疏松相关领域的众多专家在《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》的基础上修订完善产生。《老年诊疗指南》涵盖老年骨质疏松症风险筛查、骨折风险评估、诊断、基础措施、治疗及疗效监测等方面。为确保指南推荐的质量及时效性，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会联合中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松病学分会、中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会和老年常见临床问题防控技术综合示范研究课题组，基于近 ５ 年发表的相关文献，对该指南进行更新，包括以下内容：①基于原版指南的临床问题，如发现临床研究证据的质量优于原版指南的相关证据，则对证据进行更新，并对相关推荐进行再评估，以决定原有推荐意见是否需要更新，或增加新的推荐；②针对老年骨质疏松症最新的临床热点问题进行推荐。
在双膦酸盐的使用方面，《老年诊疗指南》在既往意见的基础上，综合新的临床证据，进一步明确了双膦酸盐的患者收益，同时对于双膦酸盐在其他抗骨质疏松药物的治疗间隙的使用，以及双膦酸盐在老年骨质疏松症患者的三级预防中的重要地位提出了明确的指导意见（表 2）。
表 2.《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》对于双膦酸盐使用的推荐意见（节选）[2]
《老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识（2024 版）》[3]
骨质疏松性骨折和骨骼畸形引起的骨骼疼痛是骨质疏松症病人最常见的临床症状，约 58% 的骨质疏松症病人会出现疼痛，其中 70%～80% 的病人为腰背痛，且大多数病人由于长期受到疼痛困扰，常伴有焦虑和抑郁，且需要长期照护，极大影响了老年人的生活质量。因此，中国老年保健医学研究会老年疼痛疾病分会组织相关领域专家经过查阅文献、反复讨论、结合临床经验及我国的国情，制订了《老年骨质疏松性疼痛诊疗与管理中国专家共识（2024 版）》（以下简称《疼痛管理共识》），以规范并促进我国老年病人骨质疏松性疼痛诊疗的临床工作。该共识不仅对骨质疏松引起的疼痛诊疗流程进行了规范（图 2），同时也对患者疼痛的长期管理和药物使用提出了指导性意见。
图 2.老年骨质疏松性疼痛的诊疗流程[3]
在双膦酸盐对抗骨质疏松性疼痛方面，《疼痛管理共识》指出：双膦酸盐是目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞的功能、抑制骨吸收，产生抗骨质疏松的作用。双膦酸盐可以通过降低神经肽（如 SP、CGRP）和炎症因子（如 TNF-α）的水平，缓解骨质疏松病人疼痛，提高其生活质量。但临床应用时需注意，老年病人往往肾功能减退，对于肾功能异常（肌酐清除率 < 35 mL/min）的病人禁用双膦酸盐，所以使用此类药物时，应密切监测老年病人肾功能（证据等级：A；推荐级别：强推荐），并且可以用于其他抗骨质疏松药物（如 RANKL 抑制剂）停用后的序贯治疗，以防止骨密度降低和骨折风险增加（证据等级：A；推荐级别：强推荐）。
《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》[4]
骨质疏松症治疗药物按照作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物和其他机制类药物。为了规范骨质疏松症治疗药物的合理应用，提升治疗效果和患者满意度，中国药学会医院药学专业委员会基于当前骨质疏松症治疗药物的临床研究和应用现状，组织多学科专家讨论并联合制定了《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》。
该指南的主要特点是从临床问题出发，针对抗骨质疏松药物在使用过程中可能遇到的问题，如：如何根据骨折风险分层采取个体化的药物治疗策略、骨质疏松症患者如何选择联合用药方案、骨质疏松症患者如何选择序贯治疗方案、药物的使用疗程如何确定等一系列问题，提出具体的指导意见，具有较强的实操性和应用价值（表 3）。
表 3.骨质疏松症治疗药物合理应用的相关临床问题推荐意见[4]
小结
随着研究的深入和新药的涌现，双膦酸盐在骨质疏松治疗领域展现出了显著的优势。为充分发挥其疗效，临床应用策略也在持续革新。因此，掌握最新的指南推荐意见，为骨质疏松患者提供量身定制的用药指导，是实现患者有效管理的关键。本文旨在为您初步了解当前骨质疏松领域的指南/共识提供指引，篇幅所限仅节选了部分关键内容，想了解更详尽的内容还请直接阅读指南原文。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：杨娜
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题图来源：站酷海洛
参考文献
