糖尿病临床较常见，主要包括 1 型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2DM），其中 T1DM 是由遗传、环境因素共同作用致胰岛 β 细胞自身免疫损伤引起胰岛素绝对缺乏的内分泌代谢性疾病，包括儿童青少年 T1DM、成人 T1DM、成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）者。T1DM 可分为自身免疫性 T1DM、特发性 T1DM，可分为 1 期胰岛自身免疫紊乱期、2 期血糖异常期、3 期临床症状期。
胰岛素是治疗 1 型糖尿病（T1DM）的核心药物，但长期使用伴随低血糖、胰岛素抵抗加剧、体重增加、心血管风险增加等。非胰岛素类降糖药物可辅助降糖，能一定程度上拮抗胰岛素相关不良事件，可能有肾脏、心血管获益。
01
二甲双胍
二甲双胍可轻度降低 T1DM 的糖化血红蛋白（HbA1c）、轻度减轻体重、延缓颈动脉最大内中膜厚度的进展速度、降低 LDL-C 水平、改善动脉粥样硬化风险，改善 T1DM 者胰岛素敏感性，联合胰岛素可减少其剂量、避免其所致的体重增加，建议可酌情用于体重指数（BMI）≥ 25 kg/m2 的 10 岁以上 T1DM 者。对成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）者可二甲双胍联合其他药物治疗。
注意事项：
（1）可见胃肠道反应、乳酸性酸中毒风险、增加维生素 B12 缺乏症、头晕、头痛、乏力、味觉异常皮疹、流感样症状等。
（2）避免用于血转氨酶超过正常上限 3 倍以上、急性心衰者。
（3）禁用于严重肾衰竭、失代偿性心衰、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、急性代谢性酸中毒、维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者等。
02
胰淀素类似物
如普兰林肽，餐前注射可抑制胰高糖素分泌、增加饱腹感、延缓胃排空，能降低 T1DM 的 HbA1c 值（0.3～0.4%）、轻度减轻体重，可用于 T1DM 的辅助治疗。
注意事项：
（1）可见胃肠道反应、头晕、头痛、关节痛、疲劳、腹痛、咽炎、咳嗽、胰腺炎等。
（2）禁用于胃轻瘫综合征者。
03
胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂
如利拉鲁肽、艾塞那肽、贝那鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、洛塞那肽、司美格鲁肽，可作用于胰岛 β 细胞、胰岛 α 细胞，促进胰岛素合成与分泌、减少胰高糖素分泌、降低 HbA1c 水平、增强饱腹感、延缓胃排空、抑制食欲、显著减轻体重、减少胰岛素剂量，还有负性免疫调节作用，可用于 T1DM 的辅助治疗，在肥胖的 T1DM 中可考虑酌情加用。对 LADA 者建议可在尚有一定胰岛功能者中使用。
注意事项：
（1）可见胃肠道症状、胰腺炎发生风险增加、注射部位反应、低血糖/酮症发生风险增加、视网膜病变加重（司美格鲁肽）、胆囊疾病（包括胆石症、胆囊炎）发生风险增高、胰腺炎发生风险增高、心悸、心动过速、心率增加、心慌、过敏反应等。
（2）禁用于有甲状腺髓样癌史或家族病史、2 型多发性内分泌腺瘤综合征、糖尿病酮症酸中毒者。
（3）慎用于既往接受过胃部手术、胃轻瘫者。
（4）对伴增殖性糖尿病视网膜病变者慎用司美格鲁肽。
04
二肽基肽酶 Ⅳ（DPP-4）抑制剂
如西格列汀、维格列汀、利格列汀、沙格列汀、阿格列汀，可使 DPP-4 失活而提高 GLP-1 水平，促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素而降低血糖，还可调节免疫，其对胰岛 β 细胞无明显保护作用，建议可在 T1DM 血糖控制不佳时酌情考虑联用 DPP-4 抑制剂，能降低血糖。对 LADA 者建议可选择使用。
注意事项：
（1）可见胃肠道反应、胰腺炎、鼻咽炎、上呼吸道感染、头痛、肝酶升高、腹泻、血管神经性水肿、咳嗽、超敏反应、过敏性鼻炎、淋巴细胞绝对计数降低等。
（2）不推荐用于糖尿病酮症酸中毒、有胰腺炎病史或高风险者。
（3）对纽约心脏协会心功能分级 IV 级者不推荐维格列汀。维格列汀禁用于肝功能异常（血 ALT 或 AST 超过正常值上限 3 倍或持续升高）者。
05
钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂
如达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、索格列净、恒格列净等，可改善葡萄糖在目标范围内时间、降低 HbA1c 水平、减轻体重、改善血压，可能改善 T1DM 者的肾脏高灌注、减少尿蛋白，可用于 T1DM 者的辅助治疗。
达格列净、索格列净已被欧盟批准用于 BMI ≥ 27 kg/m2 且胰岛素控制不佳的 T1DM 的治疗。《中国 1 型糖尿病诊治指南（2021 版）》（2022 年）中建议在 BMI ≥ 25 kg/m2 且胰岛素控制不佳的 T1DM 者中酌情使用达格列净、索格列净。对 LADA 者建议考虑用于 C 肽水平较高同时合并心肾并发症或超重者。
注意事项：
（1）可见生殖泌尿道感染、脱水、直立性低血压、血容量减少、糖尿病酮症风险、急性肾损伤、酮症酸中毒风险、骨质疏松、骨折风险等。
（2）不推荐用于儿童、重度肝功能不全、eGFR < 25 mL/min/1.73 m2 者。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
