糖友出现腹痛伴发烧、恶心、呕吐时，尤其是身体散发出「烂苹果味」时毫无疑问是出现糖尿病的急性并发症——糖尿病酮症酸中毒。但消酮后，腹痛反而加剧，同时伴发烧，如何解释？请看下列病例。
病例简介 1
糖友男性，52 岁，2 天前患者进食后出现胸前区疼痛，间断发作，程度较重，逐渐向左下腹转移，伴恶心、呕吐胃内容物 3 次，伴发热，体温最高至 38.0℃，无腹泻、便秘、黑便，无胸闷、咳嗽、咳痰等，3 小时前患者上述症状较前加重，伴头晕、肢体无力，来诊。
既往有高血压病史 10 年，目前应用「苯磺酸左氨氯地平 2.5 mg 1 次/日」，自诉血压控制在 140～150/70～85 mmHg；2 型糖尿病病史 11 年，目前应用 50R 精蛋白胰岛素 12 U 早晚各一次，自诉血糖控制不清。
查体：体温：37.8℃，血压：162/98 mmHg，心率 128 次/分，身高 174 cm，体重 84 kg，BMI：28 kg/m2，神志清楚，急性痛苦面容，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，左下腹压痛明显，未闻及异常包块。
入院主要辅助检查
血常规：白细胞计数 12.12×109/L↑，中性粒细胞 90.7%↑，血红蛋白 150 g/L，血小板 301×109/L，C 反应蛋白 4.35 mg/L。
急诊全项：血钾 6.1 mmol/L↑，二氧化碳结合力 6.9 mmol/L↓，阴离子间隙 30.22↑，渗透压 305.6 mOsm/L，尿素 9.62 mmol/L↑，血糖 17.78 mmol/L↑，淀粉酶 189 U/L↑，余未见异常，心电图提示窦性心动过速。
入院诊断
2 型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
急性胰腺炎
原发性高血压 2 期
入院处理
期间患者腹痛不止，遂予以曲马多肌肉注射对症处理。同时给予胰岛素泵平稳高效控制血糖水平，补液消酮纠酸，患者病情得以控制。
图 1 胰腺解剖图
病例简介 2
女，31 岁，因「口干、多饮半月，恶心、呕吐 2 天」入院。半月前，无明显诱因出现口干、多饮，饮水量每日约 3000 mL，未在意，未治疗。
2 天前进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛、腹泻、腹痛，于当地诊所输液未见好转，后测指尖血糖 19 mmol/L，故来诊。
查体：体温：36.6℃，血压：112/88 mmHg，心率 128 次/分，身高 163 cm，体重 64 kg，BMI：25 kg/m2，心律齐，神志清楚，精神差，口唇干燥，上腹轻压痛。神经系统查体未见异常。口干、多饮伴恶心、呕吐、腹痛，指尖血糖 19 mmol/L。
该患者仅查体触及上腹轻压痛，是酮症酸中毒的伴随症状还是另有隐情？
完善检查
血常规：白细胞 11.65×109/L，血红蛋白 148 g/L，血小板 264×109/L，C 反应蛋白：59.05 mg/L。
生化：甘油三酯 18.86 mmol/L，总胆固醇 9.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.19 mmol/L，尿酸 561 umol/L，碳酸氢根 9 mmol/L，K+ 4.17 mmol/L，Na+ 126 mmol/L，血酮体 3.83 mmol/L，脂肪酶 517 U/L（正常值 23～300 U/L），淀粉酶 35 U/L（正常值 35～135 U/L），肝肾功能无异常。
虽然酮症酸中毒也可出现脂肪酶、淀粉酶升高，然而看到如此高的甘油三酯，结合患者的上腹部压痛，立即完善了上腹部 CT：胰头部边缘毛糙，周围脂肪间隙见条片状渗出。（详见图 2）
图 2 急性胰腺炎的CT图像
急性胰腺炎的影像学检查，X 光检查可能正常或显示非特异性的病变，而 CT 检查则可能显示胰腺周围存在游离液体、脂肪沉积和胰腺水肿以及胰管扩大。
病例分析与解读
病例 1
患者初为胸痛，向左下腹转移，还有恶心、呕吐，乍一看似乎不像是内分泌科的疾病，但患者血糖控制欠佳，再结合以上检验结果，我们不禁怀疑，患者可能是糖尿病酮症酸中毒！遂立即完善血酮检测，补液同时予以 125 mL 即 6.25 g 碳酸氢钠静点纠酸，曲马多止痛治疗，患者症状随即得到缓解。此时血酮结果回报，5.71 mmol/L↑。果然！是糖尿病酮症酸中毒。但消酮后，腹痛反而加剧，同时伴发烧，如何解释？一个危险的急腹症露出水面，那就是急性胰腺炎！
糖尿病酮症酸中毒和急性胰腺炎二者均可出现急腹痛，需要抽丝剥茧，仔细辨认，否则鱼目混珠易酿成巨祸，因为两者在治疗上相差甚远，需要尽早完成诊断尤为重要。
表 1 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与急性胰腺炎（AP）鉴别要点
病例 2
患者虽然酮症酸中毒也可出现脂肪酶、淀粉酶升高，然而看到如此高的甘油三酯，结合患者的上腹部压痛，我们立即完善了上腹部 CT：胰头部边缘毛糙，周围脂肪间隙见条片状渗出。从实验室检查结果来看，该患者存在两个问题。高血糖（> 13.9 mmol/L）、血酮体升高（≥ 3 mmol/L），血气分析酸中毒（pH < 7.3），诊断糖尿病性酮症酸中毒毫无疑问。而脂肪酶、淀粉酶明显升高，结合患者的上腹压痛、上腹部 CT 的结果，急性胰腺炎的诊断成立，影像学未见胆石征象，考虑高脂血症引起的急性胰腺炎可能性大。
这种情况如何治疗呢？
该患者的治疗策略分为高血糖急性并发症治疗以及急性胰腺炎治疗两部分。
糖尿病性酮症酸中毒：
根据《中国 2 型糖尿病防治指南》2020 版中糖尿病酮症酸中毒的治疗要点，总结如下：
1. 补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水。原则上先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15～20 mL/kg/h（一般成人 1.0～1.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第 1 个 24 h 内补足预先估计的液体丢失量。
2. 胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注（0.1 U/kg/h）；重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素 0.1 U/kg，随后以 0.1 U/kg/h 速度持续输注。
3. 胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，如每小时测指尖血糖，保持血糖每小时下降 2.8～4.2 mmol/L。
4. 血糖降至 11.1 mmol/L 时，应减少胰岛素输入量至 0.02～0.05 U/kg/h，并开始给予 5% 葡萄糖液，此后使血糖维持在 8.3～11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至 DKA 缓解。
DKA 缓解标准参考如下：血糖 < 11.1 mmol/L，血酮 < 0.3 mmol/L，血清 HCO3- ≥ 15 mmol/L，血 pH 值 > 7.3，阴离子间隙 ≤ 12 mmoL/L。
5. 当血钾 < 5.2 mmol/L 并有足够尿量（> 40 mL/h）时即开始补钾。
6. 严重酸中毒（pH ≤ 6.9）需适当补充碳酸氢钠。每 2 小时测定 1 次血 pH，直到维持在 7.0 以上。
急性胰腺炎：
根据《中国急性胰腺炎诊治指南》2019 版，该患者无器官功能障碍，评估为轻型病人。总结治疗要点：
1. 补液，补充生理需要量即可。
2. 暂禁食、禁饮，24～72 小时后根据患者神志以及胃肠道恢复情况尽早进食。
3. 静脉应用生长抑素。
4. 对因治疗：本例即降脂治疗。
经上述治疗 2 天后，患者未再诉腹痛，可进食少量流食。复查血气分析酸中毒已纠正，血酮体水平下降至 0.13 mmol/L。
通过回顾该病例，提醒我们在处理高血糖急性并发症时，需警惕患者合并症状的鉴别诊断。肥胖的高血糖患者常合并有代谢异常，如高甘油三酯血症，而此为急性胰腺炎的常见病因。
该患者为青年女性，起病快，病史短，主诉未提及腹痛，仅查体触及轻压痛，则需考虑到年轻人对疾病的耐受度较好，常容易使人忽视疾病的真实严重程度。
临床上经常见到以急腹症为突出表现的糖尿病酮症酸中毒的病人收治到消化科，然而内分泌科医生面对此类患者时，亦不能对同时合并如胰腺炎、胆石症、肠梗阻等急腹症的可能性掉以轻心。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
