随着生活条件的改善，公众对糖尿病的认知逐渐提升，体检筛查和预防意识亦相应增强。然而，由于这些综合因素的影响，糖尿病的发病率仍在持续上升[1]。糖尿病并发症的发生风险亦呈现出持续上升的趋势。
在医学实践中，糖尿病肾病（DKD）被界定为持续性白蛋白尿，其特征为持续尿微量白蛋白丢失。该病是糖尿病微血管并发症的一种，其病理特征包括超滤现象和间充质基质的扩张，进而引起肾脏体积增大、肾小球基底膜增厚，以及足细胞和肾小球的损伤。此外，还伴随着小管损伤，这些变化最终导致肾小球硬化和小管间质纤维化[2]。
但并非尿蛋白阳性即可考虑 DKD，临床中在 DKD 的诊断过程中，尿蛋白阳性的背后原因，你知道几个？
01
高糖毒性：一过性尿蛋白
病例信息：
个人信息：28 岁男性，在职员工。
主诉：口干伴多饮半年。
现病史：患者半年前因口干及多饮就诊被确诊为 2 型糖尿病，当时未予以重视，未接受规范治疗，症状无改善。现为系统处理前来就诊，入院后测得静脉血浆血糖为：23.51 mmol/L。
体格检查：身高 180 cm，体重 95 kg，体质指数（BMI）：29.32 kg/m2。
患者在经过合理规范治疗后出院，在听说尿蛋白阳性就是 DKD 的可能后，患者拿着自己入院后检查的结果（图 1、2）咨询笔者：
图 1 尿常规结果
图 2 尿微量白蛋白测定结果
在当时治疗的医疗机构给出的诊断是：
2 型糖尿病伴血糖控制不佳；
2 型糖尿病肾病？
嘱患者维持血糖稳定，鉴于其年轻且无糖尿病并发症，建议血糖控制目标为：空腹血糖不超过 6.1 mmol/L，餐后或随机血糖不超过 7.8 mmol/L。在后续复查中，尿微量白蛋白未呈现阳性结果，患者目前保持了良好的定期随访遵从性。
诊疗思路：
在病例分析中发现年轻男性患者的尿微量蛋白及其比值测定结果均超出了正常值范围，这种情况在临床实践中需谨慎对待：
在生理排泄过程中，尿液中的微量蛋白极易受到多种外部因素的影响。这些因素包括但不限于 24 小时内的运动活动、感染、发热、慢性心力衰竭、高血糖状态、月经周期或高血压状况，以及酮症酸中毒等，这些都可能导致尿微量蛋白检测出现假阳性结果[3]。患者入院后监测血糖达到 23.51 mmol/L，且糖化血红蛋白（HbA1c）达到 11.1%，属于明显高糖状态。
针对 DKD 的诊断及细节处理，需注意以下几点[3-8]：
（1）明确糖尿病与慢性肾脏病（CKD）之间的因果联系需综合考量糖尿病的病程、血糖控制状况、肾功能减退的程度与速度以及是否伴有其他微血管并发症等因素。CKD 的典型临床表现包括：长期糖尿病病史、伴有视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿现象，以及 eGFR 的持续下降等，但需注意的是糖尿病视网膜病变与 DKD 并非绝对成立的状态，完善眼底筛查只是为了更好的支持 DKD 的诊断。
（2）在糖尿病患者中，存在一类被称为正常白蛋白尿糖尿病肾病的现象。尽管这些患者的 eGFR 有所下降，他们的尿液中白蛋白水平却保持在正常范围内。这种情况在 1 型糖尿病患者中较为常见。
（3）糖尿病合并非糖尿病肾病（NDKD）：在亚洲，膜性肾病是最为常见的 NDKD 类型。在确诊为 DKD 之前，必须明确排除 NDKD 的可能性。
（4）DKD 的主要特征在于早期尿液中微量白蛋白的出现，随后病情持续恶化，导致尿蛋白量增加，进而 eGFR 持续下降。虽然尿微量白蛋白和 eGFR 的数值是在特定条件下建立的两个诊断指标，但若仅依赖这两个指标进行诊断，可能会导致三分之一的 DKD 患者被漏诊。因此，最具诊断价值的方法仍然是进行肾活检，它能有效地区分 DKD 与 NDKD。
患者当前入院当前处于明显高糖毒性状态，可导致尿微量白蛋白结果出现假阳性，应在充分降糖稳定后经多次复查以获得更加准确的结果。
02
感染的背后：尿蛋白的流出
这是一名女性泌尿道感染的糖尿病患者信息：
主诉：口干、多饮 2 年余，尿痛 2 天。
现病史：患者 2 年余前确诊 2 型糖尿病，长期予以二甲双胍缓释片 1# bid 联合瑞格列奈片 1# tid 降糖处理，自诉血糖控制一般，具体欠详。2 天前无明显诱因出现尿痛，期间未重视，症状无改善，现进一步处理前来就诊。
既往无特殊病史。
体格检查：生命体征无特殊，腹部无压痛，肾区无叩击痛。
辅助检查：
入院后完善尿常规结果：
图 3 尿常规检验结果
患者完善尿 A/C，提示尿微量白蛋白升高：78 mg/L。肾功能及降钙素原（PCT）未见异常；泌尿系超声未见异常。
诊断考虑：
2 型糖尿病伴血糖控制不佳；
2 型糖尿病性肾病？
尿路感染
考虑患者当前泌尿道感染（UTI）情况存在，嘱患者当前不仅需保持血糖稳定，并综合常见菌株，结合尿培养结果选择合适的抗生素治疗。在经过上述综合处理后，出院前患者复查尿常规感染已基本治愈。随后门诊复诊患者的尿 A/C 较之前已恢复到正常范围。
诊疗思路：
UTI 是极为普遍的细菌性感染类型，全球每年约有 1.5 亿人受其影响。尽管男性和女性均可能遭受尿路感染，但该疾病传统上被视为女性的常见病症，据统计，女性一生中约有半数会经历 UTI[9]。UTI 是女性中极为普遍的一种感染类型，在绝经后女性及老年妇女群体中，其发病率仅次于呼吸道感染[10]。
糖尿病被认为是 UTI 发生的一个重要风险因素[11]，而且糖尿病患者的典型症状可能会掩盖尿路感染所引起的尿路刺激症状，发热是当前最具有意义的阳性体征[12]。而无症状性菌尿通常不需要进行治疗，以定期随访和复查为主要管理策略[13]。
但为防止症状被掩盖而导致感染加重，以及考虑到尿路感染可能累及上尿路的风险，血清肌酐水平检测、泌尿系统超声应作为复查的关键项目，发热患者中应加入 PCT 作为必要项目。
回顾病例，患者表现出显著的尿路刺激症状，并且尿常规检查结果显示存在尿路感染。进一步的培养结果表明，大肠埃希菌是此次尿路感染的病原体。该菌种在尿路感染中极为常见[14]。
在尿常规检查中，尿路感染患者可能会呈现大量血尿、白细胞尿及蛋白尿现象。此情况乃因炎症发生时血管通透性增加，致使蛋白质大量渗出所致。若病原体毒素较为强烈，可直接损伤黏膜血管，导致蛋白质泄漏，从而形成蛋白尿[15-16]。
然而，患者的肾功能、泌尿系统超声检查结果均未见异常，这表明患者并未遭受上尿路感染所致的肾脏损害。综合分析尿液微量蛋白的结果，可以得出其可能受到感染因素的影响[3]。
小结
尽管尿微量白蛋白是诊断 DKD 的关键指标之一，也是用于早期 DKD 筛查的常用指标，但其在任何情况下均不能单独作为诊断依据。必须全面评估患者的具体状况，并结合多次检测结果进行综合判断。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
