T2DM 管理新利器：CGM 有哪些优势？报告如何解读？详细解答来了！

血糖监测是 2 型糖尿病（T2DM）管理「五驾马车」中非常重要的组成部分。请问辛教授，作为传统血糖监测方法的一种有效补充，CGM 具体的定义是什么？这一血糖监测技术与既往血糖监测方式相比，有何优势？

  辛颖教授

CGM 的全称是动态血糖监测（continuous glucose monitoring），这是一种通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术，这种新型的血糖监测技术可为临床医生提供连续、全面且可靠的全天血糖信息，并了解 T2DM 患者血糖波动的趋势和特点。因此，CGM 可成为传统血糖监测方法的一种有效补充^[1]。

● CGM 可提供连续、全面的全天血糖信息：既往传统血糖监测方式只能监测某一点血糖的水平，无法精细反映血糖的波动变化，而 CGM 则能连续进行血糖监测，因此可探测到隐匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖、夜间无症状性低血糖、黎明现象以及 Somogyi 现象等^[1]。

● CGM 可帮助制定个性化治疗方案，提高依从性和优化降糖：CGM 可发现食物种类、运动类型、治疗方案、精神因素等各种可导致血糖变化的相关因素，进而可依据影响患者血糖变化的原因，为患者制定个体化的治疗方案，并提高治疗依从性，从而起到优化降糖的效果^[1]。有研究表明，在接受每日多次胰岛素注射治疗 T2DM 的成年人中，与进行常规血糖监测的患者相比，使用 CGM 进行的血糖监测，可显著改善血糖控制^[3]。

● CGM 可帮助进行糖尿病教育，促进医患沟通和共同决策：基于 CGM 带来的全天血糖信息以及形式丰富的血糖报告，可为临床医生提供一种便于糖尿病教育、促进医患沟通和共同决策的可视化手段，有助于提升患者治疗满意度；同时，患者与医生共同分析 CGM 数据，可显著提高血糖控制效果^[4]。

● CGM 还可降低患者的就医成本：一项纳入 93 名 T2DM 患者、随访 6 个月的小样本研究显示，与使用自我血糖监测这种传统血糖监测的患者相比，使用 CGM 的患者在初级保健就诊、急诊科就诊和实验室检查方面的总体成本有所降低^[5]。

鉴于 CGM 在血糖监测中的优势，能否请您谈谈目前国内外权威指南对于 CGM 的推荐情况？另外，在我国目前的临床实践中，CGM 的应用现状如何？

  辛颖教授

●《中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017 年版）》推荐，对于非重症监护室使用胰岛素治疗的住院 T2DM 患者，使用实时 CGM 可以减少患者血糖波动，使血糖更快、更平稳地达标，同时不增加低血糖发生的风险^[6]。

●《中国血糖监测临床应用指南（2021 年版）》指出，回顾性 CGM 有助于分析评价佩戴者血糖变化的趋势和特点，从而对治疗方案及生活方式进行针对性调整，尤其适用于 1 型糖尿病（T1DM）、胰岛素强化治疗的 T2DM 以及血糖波动大的患者；此外，实时 CGM 更适用于血糖波动大、低血糖风险高，尤其是反复夜间低血糖、无感知性低血糖的患者^[1]。

● 2021 年，美国临床内分泌医师学会（AACE）发布的临床实践指南《先进技术在糖尿病管理中的应用》明确指出，强烈推荐所有接受强化胰岛素治疗的糖尿病患者使用 CGM；对于有问题性低血糖（如频繁/严重低血糖、夜间低血糖、无意识低血糖等），需要预警或提醒的糖尿病患者，推荐实时 CGM^[7]。

● 2024 年美国糖尿病协会（ADA）更新的最新版指南《糖尿病诊疗标准》（以下简称「ADA 指南」）则指出，应用基础胰岛素治疗的成人糖尿病患者，在可安全使用设备的情况下，应佩戴 CGM 进行糖尿病管理；非强化降糖治疗的 T2DM 患者佩戴 CGM 也能获得一定益处^[8]。

● 目前我国 CGM 普及率并不高；且相比自我血糖监测，CGM 检查尚较为昂贵，我国大部分地区也未将 CGM 纳入医保报销范围，这在一定程度上限制了 CGM 的应用范围^[9]；

● 与自测血糖仪相比，CGM 的安装和使用更为复杂，CGM 探头导致皮肤不良反应也有相关报道^[9]；

● 此外，CGM 血糖报告的解读需要经过一定的培训和临床使用经验，而目前针对我国医护人员的 CGM 相关培训较缺乏，这也进一步限制了医护人员对于 CGM 的使用^[10]。

以上几点就是我国目前临床实践中 CGM 的应用现状。

国际 TIR 共识推荐使用动态葡萄糖图谱（AGP）作为 CGM 标准化的报告形式。请问辛教授，临床上应该如何解读 AGP 结果？此外，CGM 还有哪些标准化报告核心参数？

  辛颖教授

AGP 是指将多日的葡萄糖数据叠加，并在 24 小时的时间维度内呈现的一种报告形式，它通过百分位数（包括第 5%、25%、50%、75%、95%）体现葡萄糖在某一时间点的日间变异程度^[1]。

在解读 AGP 结果时，应着重分析血糖的变化规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是纠结于个别时间点的绝对血糖值。此外，每次的监测数据仅反映既往短时间内（如 3～14 天）的血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。另外，对于 CGM 图谱的解读和分析，建议第一步看低血糖风险，第二步看高血糖，第三步看血糖波动（包括日内血糖波动及日间血糖波动特点），分析原因并给予相应的调整措施^[1]。

根据《动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识（2023 版）》，AGP 报告的解读流程可分为五步法^[11]：

● 第一步是评估数据充分性：若数据不充分，需延长佩戴时间或重新佩戴；

● 第二步是评估血糖整体达标情况：比如 TIR 及平均葡萄糖（MG）等指标是否达标；

● 第三步是评估低血糖风险：查看 AGP 图谱上的低血糖区域（包括时间及程度），必要时进行生活方式或药物方案调整；

● 第四步是评估血糖波动情况：包括评估日内血糖稳定性以及评估日间血糖变异性情况；

● 第五步是评估高血糖风险：查看 AGP 图谱上的高血糖区域（包括时间及程度），必要时进行生活方式或药物方案调整。

注：AGP 为动态面萄糖图谱；CGM 为持续葡萄糖监测；TIR 为葡萄糖在目标范围内时间；MG 为平均葡萄糖；TBR 为葡萄糖低于目标范围内时间；IVR 为二十分位区间；IQR 为四分位区间；TAR 为葡萄糖高于目标范围时间

图 1 AGP 报告五步法解读流程图^[11]

目前，CGM 应用国际共识推荐 TIR 作为 CGM 标准化报告中的核心指标之一，且认为这一指标对血糖控制的临床评估有较大价值。能否请您谈谈，TIR 反映了血糖的何种特征？TIR 达标对于 T2DM 并发症风险的降低有何重要意义呢？

  辛颖教授

TIR 的全称是葡萄糖目标范围内时间，这一指标指代的是在一定时间范围内葡萄糖的达标情况。根据《中国血糖监测临床应用指南（2021 年版）》，TIR 的定义是 24 h 内葡萄糖在目标范围内的时间或其所占的百分比，葡萄糖目标通常是指 3.9～10.0 mmol/L 或为 3.9～7.8 mmol/L^[1]。因此，根据 TIR 的定义和及其控制目标，TIR 达标反映的是血糖的高质量控制^[2]。

目前已有越来越多的循证医学证据发现，TIR 达标对于 T2DM 并发症风险有降低的作用：

● 首先，TIR 达标可降低糖尿病微血管并发症的发生风险：一项纳入了 3,262 例 T2DM 患者的横断面研究发现，CGM 测定的 TIR 与不同严重程度的视网膜病变均呈明显负相关，而且这种相关性独立于 HbA_1c，这提示 TIR 可提供 HbA_1c 无法反映的额外血糖信息^[12]；另一项纳入了 349 例 T2DM 患者的横断面研究则显示，随着 TIR 数值的提升，患者心脏自主神经病变的患病率以及严重程度均呈明显下降趋势^[13]。

● 其次，TIR 达标可降低糖尿病大血管并发症发生风险：既往有研究提示，颈动脉内膜中层厚度是心血管事件的独立预测因子^[14]。而一项在 2,215 例 T2DM 患者中探讨 CGM 评估的 TIR 与颈动脉内膜中层厚度相关性的研究发现，与颈动脉内膜中层厚度正常的患者相比，异常增厚（≥ 1.0 mm）的患者其 TIR 明显降低，TIR 每增加 10%，颈动脉内膜中层厚度异常增厚的风险则降低 6.4%^[15]。这提示，TIR 对于动脉粥样硬化进展可能具有一定的预测作用。

● TIR 还可降低首次主要心血管不良事件（MACE）风险：对一项大型随机、双盲、对照研究 DEVOTE 研究的事后分析显示，T2DM 患者的 TIR 与首次主要心血管不良事件（MACE）、严重低血糖发作和微血管事件的发生时间等均呈显著负相关^[16]。

由此可见，TIR 作为 CGM 标准化报告中的核心指标，对于 T2DM 并发症风险具有一定的预测作用，当利用 CGM 评估的 TIR 达标后，可一定程度上降低糖尿病微血管并发症、大血管并发症以及 MACE 发生风险，这对于临床防控 T2DM 并发症具有重要意义。

基于 TIR 重要的临床价值，目前已有临床研究探索了基础胰岛素与 GLP-1 RA 联合制剂，即德谷胰岛素利拉鲁肽对于 TIR 的改善作用。根据 DUAL 系列相关研究，能否请您谈谈，德谷胰岛素利拉鲁肽在改善 TIR 方面具体有哪些获益？您认为创新治疗策略与创新监测方式结合将给血糖管理带来哪些积极影响？

  辛颖教授

德谷胰岛素利拉鲁肽作为首个基础胰岛素与 GLP-1RA 的联合制剂，这一联合制剂融合了德谷胰岛素与利拉鲁肽两种药物的优势，覆盖了 T2DM 多种发病机制，因此可通过机制互补发挥协同降糖作用^[17]。对 DUAL 系列研究的事后分析发现，在未使用胰岛素 T2DM 患者中，与使用甘精胰岛素 U100 的对照组相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可显著改善患者的 TIR 与葡萄糖高于目标范围时间（TAR），TIR 达 90.1%；此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后 TIR ≥ 70% 的患者比例以及 TIR 增加 ≥ 5% 的患者比例均显著更高；而对于基础胰岛素控制不佳的 T2DM 患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的 TIR 高达 83.5%，也显著高于对照组^[18]。

得益于德谷胰岛素与利拉鲁肽两个组分的协同作用，这种联合制剂实现了对全天血糖的平稳控制，进而在 TIR 方面具有额外获益，为患者带来了高质量的血糖管理^[18]。目前，2024 版 ADA 指南已将 CGM 纳入「以患者为中心」的血糖管理决策环中，建议早期启用 CGM，并尽量坚持持续或定期使用，以使患者获得更大获益；此外，该指南还将具有体重获益和降低低血糖风险的药物纳入「以患者为中心」的血糖管理决策环中^[8]。因此，德谷胰岛素利拉鲁肽这种创新联合制剂，与 CGM 这一新型血糖监测方式的结合，可共同促进「以患者为中心」血糖管理策略的落地和执行，为 T2DM 患者带来更优的血糖管理。

辛颖 教授

副主任医师

现任青岛大学附属医院平度院区内分泌与代谢性疾病科副主任

兼任中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会山东省骨内科学组委员

山东省研究型医院协会内分泌及代谢疾病与抗衰老分会副主任委员

山东省医师协会糖尿病医师分会常务委员

山东省预防医学会内分泌与代谢病分会青年委员

青岛市医学会糖尿病分会委员

获山东省高等学校科学技术奖二等奖，市科学技术三等奖

主要从事于糖尿病、骨质疏松、痛风、高尿酸血症、肥胖等代谢性疾病的诊治。