尽管现代生活方式的变革极大地便利了当代人的工作和生活，显著提升了工作效率，然而，这种变革也伴随着一系列健康问题。其中，糖尿病作为当前首要的代谢性疾病，其影响不容忽视。据最新调查数据显示，我国糖尿病的患病率已高达 12.4%[1]。
糖尿病所引发的众多并发症，正对人们的生命健康构成严重且紧迫的威胁。不妨透过这份病例看清本质吧。
病例速递
个人信息：男性，78 岁，农民；
主诉：口干、多饮、多尿 11 年余，腹痛伴发热 1 天。
现病史：患者 11 年余前存在有明显的三多一少症状，期间曾在当地医院确诊为 2 型糖尿病，长期予以多种降糖药物治疗，未规范复查及监测血糖。近期使用「沙格列汀 1# qd 联合二甲双胍 1# bid」控制血糖，具体血糖不详。1 天前无明显诱因出现腹痛，程度较轻可接受，伴随有发热，体温最高 39.5℃，进一步处理就诊我院急诊并收入我科。
其他病史：既往史及个人史均无特殊。
体格检查：T 39.5℃，P 101次/分，R 21次/分，Bp 130/82 mmHg，身高 160 cm，体重 55 kg，体重指数（BMI）21.48 kg/m2。右上腹有轻度压痛，无反跳痛。内分泌专科查体不赘述。
辅助检查：
图 1. 血常规及肝功能
图 2. 糖化血红蛋白（HbA1c）及超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）
图 3. 降钙素原（PCT）及 ß-羟基丁酸
糖尿病与多种合并症，特别是感染，存在显著关联。当糖尿病患者由于血糖控制不良、糖尿病神经病变免疫功能受损状态，其继发感染的风险显著上升。糖尿病患者不仅面临社区获得性感染的风险增加，同时也更易罹患诸如恶性外耳炎、鼻脑粘液球菌病和肺气肿性肾癣等罕见感染。此外，败血症在糖尿病患者中亦较为频发，且糖尿病患者的死亡率相较于非糖尿病患者明显偏高[2,3]。
结合患者当前多种检验结果及当前症状体征，感染引起的发热可能性极大，但患者腹部症状却如此不明显，完善胸部 + 腹部 CT 后提示：1、右肺尖胸膜下小结节，建议随访。2、胆囊结石；肝内、外胆管扩张，胆囊积气，胆道感染可能，请结合临床。3、肝右叶小钙化灶。
鉴于当前感染状况的考量，腹部胆道疾病被视为潜在的致因。然而，透过这份病例，笔者观察到糖尿病患者在临床实践中往往呈现出与原发病不同的独特表现。
此糖尿病患者是否考虑存在有胆道感染？
相对于正常人，糖尿病患者可因高血糖对免疫系统损害、慢性炎症、糖尿病相关并发症（糖尿病周围神经病变、糖尿病自主神经病变等）都可增加糖尿病发生感染的风险。其次，在糖尿病患者中，在医学领域，常见的特定感染类型涵盖社区获得性肺炎、流感、结核病以及涉及泌尿道、皮肤和足部的感染。特别是，这些感染部位在糖尿病患者的情况下，由于疾病因素，极易出现反复或加重的情况[4]。
在这些特定的部位，未提及肝脏或胆道感染，在急性胆道的感染中，病因多见于：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、反流性胆管炎、肝移植术后及硬化性胆管炎等各种导致胆道通畅性受阻的因素。诊断标准如下（表 1）。
表 1 胆道感染诊断标准[5]
* AST：谷草转氨酶，ALT：谷丙转氨酶，怀疑诊断：A 1 项 + B 或 C 1 项 确切诊断：A、B、C 各一项
尽管当前患者可疑存在胆道感染，但因有明显全身症状及高水平的 PCT，在申请消化内科急会诊后，予以派拉西林钠他唑巴坦钠抗感染处理，综合处理后的患者病情得到有效改善，也因此考虑胆道感染的可能性是极大的。
经过深入分析，尽管从表面现象看来，糖尿病与胆道感染之间并未展现出显著的直接联系，实际上，糖尿病在某种程度上能够间接地促使胆道感染的发生。
糖尿病与胆道疾病之间有何种联系？
糖尿病患者发生胆囊结石，许多时候都是间接的因素所导致，包括：
一、糖尿病患者往往可出现脂代谢异常，血脂异常的特征。
T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见。包括[6]：
（1）空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；
（2）血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平正常或轻度升高；
（3）低密度脂蛋白（LDL）颗粒亚型发生改变，小而密低密度脂蛋白（sdLDL）颗粒增加。
糖尿病患者易发生胆囊结石的现象，主要归因于血脂异常及高胰岛素血症的潜在影响。这两者之间存在一定的关联性，对胆囊结石的形成具有显著的影响[7]。
二、糖尿病病人常面临体内代谢紊乱的困扰，导致机体整体防御能力降低。特别是在面对外来微生物入侵时，其吞噬功能、化学毒素中和能力、细胞杀菌功能、血清调理素作用以及细胞免疫功能均受到显著抑制。因此，这类患者极易发生胆道感染，进而诱发胆结石的形成[8]。
三、胰岛素抵抗作为糖尿病发病的核心机制之一，涵盖了多个层面，具体表现为外周胰岛素抵抗、骨骼肌胰岛素抵抗以及肝脏胰岛素抵抗等多种类型。这些不同类型的胰岛素抵抗均对糖尿病的发病进程具有重要影响[9]。然而肝胰岛素抵抗被证实可直接促进胆固醇胆结石形成[10]。
四、糖尿病自主神经病变还可导致胆囊功能障碍[11]。进而影响胆汁排泄功能，胆汁排泄功能障碍亦被视为导致胆囊结石的另一潜在风险因素。此外，胆囊排泄功能不仅受自主神经的调控，亦受到胰岛素抵抗、肥胖等多重因素的影响[12]。
五、最后就是糖尿病患者使用胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA），有潜在引起胆囊或胆道疾病的风险，当前已经证实，GLP-1 确实能够通过抑制胆囊素的分泌，进而对胆囊的运动和收缩性产生不利影响[13,14]。
糖尿病患者还可能有哪些不易重视腹部疾病？
肝脓肿：
糖尿病合并肝脓肿在临床实践中较为常见，且糖尿病在肝脓肿的诊治过程中为「关键考量」因素。
值得注意的是，部分肝脓肿患者可能不表现出典型的右上腹痛、黄疸等症状，而仅以发热为主要表现。因此，在首诊发热患者时，若经过详尽的病史采集、体格检查及胸部影像学检查后，仍无法准确判断感染源，则应考虑肝脓肿的可能性，尤其是对于有糖尿病史的患者[15]。
据相关研究显示，患有糖尿病的肝脓肿患者中，肝区叩击痛的发生率仅为 41.8%。此外，肝脓肿的典型症状包括寒战、腹痛及发热，但糖尿病合并肝脓肿的患者中，上述三种症状的阳性率显著降低，甚至不足单纯性肝脓肿的三分之一。因此，这类患者往往以「发热」作为首诊的主要症状[16]。
胃食管返流病：
在 2 型糖尿病患者群体中，观察到胃食管反流的发生率显著高于普通人群。这一现象可能归因于糖尿病自主神经病变所导致的食管动力异常。值得注意的是，其中无症状胃食管反流在糖尿病患者中的比例尤为突出[17]。糖尿病患者主以食管运动功能失调、自主神经功能失调引起。
其中胃食管返流不典型的症状包括：胸痛、上腹痛、上腹胀及嗳气，临床诊疗中应警惕[18]。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
