老年糖尿病是指年龄 ≥ 65 周岁的糖尿病患者，包括 65 岁以前和 65 岁及以后诊断为糖尿病的老年人。2019 年国际糖尿病联盟的数据显示，中国 ≥ 65 岁的老年糖尿病患者数量约为 3550 万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的 1/4。
2020 年一项关于中国大陆人群的大型横断面研究结果显示，我国 60～69 岁老年人糖尿病的患病率为 28.8%，≥ 70 岁的老年人群中老年糖尿病的患病率为 31.8%，老年糖尿病的患病率具有随着年龄增大而增加的增龄效应，并且老年女性糖尿病的患病率高于男性。老年糖尿病以 2 型糖尿病（T2DM）为主，1 型糖尿病（T1DM）、继发型糖尿病、单基因糖尿病占比低。老年糖尿病中的 T1DM 主要由新发的隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）和 65 岁以前诊断的 T1DM 组成。
老年糖尿病是糖尿病中的一个特殊群体，老年糖尿病患者的病情往往比较复杂，老年糖尿病合并高血压和（或）血脂异常的比例高达 79%，老年糖尿病还是缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、慢性泌尿生殖系统疾病、恶性肿瘤的高发人群，因此，控制好老年糖尿病患者的血糖的确不是一件容易的事。
一、血糖控制好有助于改善 2 型糖尿病患者的胰岛 β 细胞功能、延缓糖尿病的进展
尽管 T2DM 具体的发病机制尚未完全阐明，但已经明确的是，胰岛 β 细胞功能缺陷是 T2DM 发病最基本的病理生理学机制之一，高血糖毒性、血糖波动是损伤胰岛 β 细胞功能的重要原因，早期、持久、平稳的血糖控制不但能改善胰岛 β 细胞功能，还有利于胰岛 β 细胞功能的长期保护。
以往的研究证明，空腹 C 肽水平能反映 T2DM 残余胰岛 β 细胞的功能。
2000 年，Simona Bo 教授等进行了一项 T2DM 残余胰岛 β 细胞功能和糖尿病慢性并发症关系的研究。根据空腹 C 肽水平，把 1533 名参与研究的 T2DM 患者从高到低分成四组。研究发现，空腹 C 肽水平最低组 T2DM 患者的 HbA1c 水平显著高于其它三组，糖尿病视网膜病变发生率和尿白蛋白排泄率也显著高于其它组。
发表在 Acta Diabetol 的一项研究揭示，胰岛 β 细胞功能不仅与血糖控制水平有关，而且与糖尿病微血管并发症呈负相关。控制好血糖，对于改善和保护胰岛 β 细胞功能、延缓 T2DM 病情进展都至关重要。
二、老年糖尿病使用胰岛素治疗一定要个体化
胰岛素是严重高血糖患者挽救生命的必需品，是目前最强效的降血糖药物。对成年糖尿病患者来说，如果生活方式干预联合非胰岛素治疗 3 个月血糖仍未达标，可以启用胰岛素治疗，但对老年糖尿病则不然。
老年糖尿病患者的健康状态个体差异很大，常伴有复杂的基础疾病和不同程度的认知功能障碍，老年糖尿病患者患高血压、血脂异常、心脑血管疾病、慢性肝病、慢性泌尿生殖系统疾病、肺部疾病、恶性肿瘤等共病的很多，对低血糖感知能力低、抵御能力也差。不少老年糖尿病患者因一次严重低血糖诱发的脑卒中、心肌梗死、跌倒骨折而危及生命，使多年的血糖控制成果毁于一旦。
多年的临床实践也表明，胰岛素治疗在一定程度上增加低血糖风险，希望用胰岛素严格控制血糖来减少老年糖尿病患者并发症的获益确实有限。鉴于低血糖对老年糖尿病患者危害极大，老年糖尿病患者启用胰岛素进行降糖治疗前，一定要采用一定措施避免低血糖风险。
三、根据老年糖尿病患者的健康状态等级个体化使用胰岛素治疗，有助于避免低血糖风险
老年糖尿病患者的健康状态差异很大，不同健康状态的老年糖尿病患者使用胰岛素治疗的低血糖风险和治疗获益明显不同。
根据老年糖尿病患者的患共病情况、肝肾功能状态、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）、认知功能、精神状态、营养情况等，可以把老年糖尿病患者的健康状态综合评估分为良好、中等、差不同的等级。
多年的研究表明，良好、中等、差不同的等级老年糖尿病患者对低血糖的感知能力和防范能力差异很大，因此，老年糖尿病患者启用胰岛素治疗的时机应该个体化，同时可以适当放宽不同健康状态老年糖尿病患者的血糖控制目标，将有助于降低老年糖尿病胰岛素治疗中的低血糖风险。
四、不同健康等级老年糖尿病患者的血糖控制目标范围
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》指出老年糖尿病患者降糖治疗中低血糖的发生风险较高，应设立明确的血糖控制目标下限，以降低老年糖尿病患者的低血糖发生风险，HbA1c 控制目标也不应过低。根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果，推荐不同健康状态等级的老年糖尿病患者各项血糖控制指标如下：
表 1. 不同健康状态老年糖尿病患者的血糖控制目标
五、不同健康等级老年糖尿病患者启用胰岛素治疗的时机
当老年糖尿病患者经过饮食管理联合非胰岛素降糖药物治疗 3 个月以上，其血糖控制指标仍高于不同健康状态等级对应的各项血糖控制目标范围的最高值时，才考虑启用胰岛素治疗。这样，既能减少低血糖风险，又能实施满意的血糖控制，有利于改善胰岛 β 细胞的功能、延缓糖尿病并发症发生。
所以，不同健康状态等级的老年糖尿病患者启用胰岛素治疗的时机应个体化。
六、如何评估老年糖尿病患者的健康状态等级
1、首先用 ADL 量表评估出老年糖尿病患者 ADL 损伤的总数
通过对老年糖尿病患者完成 ADL 量表列举的 6 项日常生活活动的能力进行，根据能自理还是需要依赖他人帮助才能完成，计算出日常生活活动能力损伤的数目。如大小便失控无法自理，则此老年糖尿病患者为 1 项 ADL 损伤；如老年糖尿病患者吃饭、洗澡都不能自理则为 2 项损伤，以此类推，得出 ADL 损伤总数量。
表 2. ADL 量表
2、评估老年糖尿病患者 IADL 损伤的总数
IADL 量表列举有 8 项工具性日常生活活动，根据老年糖尿病患者完成这 8 项日常生活活动是在完全自理情况下完成，还是需要依赖他人帮助才能完成，进行工具性日常生活活动能力（IADL）损伤总数的计算。如不能独立做饭，则为 IADL 损伤 1 项；如做饭和洗衣服都需要依赖别人帮助，则为 IADL 损伤 2 项，以此类推，得出 IADL 损伤总数量。
表 3. IADL 量表
3、老年糖尿病患者的健康状态分为良好、中等、差 3 个等级
根据老年糖尿病患高血压、心血管疾病、骨关节炎等共病的情况、ADL、IADL 损伤数量，如果同时有认知障碍，应请神经内科或精神科医生使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）对患者的认知能力进行评估，综合评估后的健康状态等级分别用良好、中等、差表示。
表 4. 老年糖尿病患者健康状态综合评估
七、老年糖尿病患者使用胰岛素还需要注意
1、老年糖尿病患者 HbA1c > 10.0%，或伴有高血糖症状（如烦渴、多尿），或有分解代谢证据（如体重降低），或严重高血糖（空腹血糖 > 16.7 mmol/L）时，可采用短期胰岛素治疗。血糖控制平稳、高糖毒性解除后，应及时减少胰岛素注射次数并优化与简化降糖方案。
2、老年糖尿病合并急性并发症如严重化脓性感染、活动性结核病、糖尿病酮症酸中毒、手术，或者合并严重慢性并发症，如糖尿病肾病肾功能不全、中重度肝病、肝功能失代偿等，应启用胰岛素治疗。
3、对于已经应用胰岛素治疗的老年糖尿病患者，病情稳定后应重新评估能否简化胰岛素治疗方案，胰岛素治疗是否必需。如，将预混胰岛素转换为基础胰岛素，减少注射次数，降低低血糖风险；如果使用非胰岛素药物的治疗可以将老年糖尿病患者的血糖控制达标，应逐步将胰岛素进行减停。
4、高龄、预期寿命短、健康状态差的老年糖尿病患者，如果确实需要使用胰岛素治疗，不建议使用多针胰岛素治疗方案。建议使用基础胰岛素与 GLP‑1RA 固定复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药治疗，减少注射次数，给老年人生活带来便利，提高老年糖尿病患者的生活质量。
5、老年糖尿病患者无论使用哪一种胰岛素治疗方案，都要避免短期胰岛素强化治疗，老年糖尿病的胰岛素治疗应强调「去强化」，以减少低血糖风险。
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
