胰岛素过敏，换种胰岛素行不行？看完这篇就懂了
学术
健康
2024-10-11 19:58
浙江
予以精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）早餐前 15 U 晚餐前 13 U 皮下注射控制血糖。10 h 后患者注射部位出现皮下结节，直径 0.6 cm 左右，触之疼痛，周围伴有强烈瘙痒感。改用精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50R）再次出现硬结，症状同前。后换为门冬胰岛素三餐前注射 + 地特胰岛素治疗，未见过敏反应。予以精蛋白人胰岛素混合注射液（30R） 早餐前 8 U 晚餐前 7 U 皮下注射控制血糖，注射 15 min 后，患者腹部注射部位出现红色片状荨麻疹伴皮下结节，直径 1.2 cm 左右，无明显压痛，伴注射部位皮肤瘙痒，约 1 h 后消退。更换注射部位为上臂，先后换用赖脯胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液等胰岛素制剂，仍出现注射部位皮肤红色片状荨麻疹伴皮下硬结。入院后使用胰岛素泵脱敏治疗，初始给予生物合成人胰岛素 0.05 U/h 基础速率持续皮下输注 12 h 后增加至 0.1 U/h，第三天至 0.2 U/h 持续皮下输注 15 h，第 4 天至 0.4 U/h（10 : 00～18 : 00）和 0.6 U/h（18 : 00～10 : 00）+ 早餐前 6 U、中餐前 4 U、晚餐前 6 U，未见过敏发生，血糖控制可，院外继续予以该方案进行降糖治疗。同样是首次使用胰岛素发生过敏反应，为什么案例一的患者换用胰岛素就不过敏了，而案例二的患者换用仍然过敏？胰岛素过敏主要见于首次胰岛素治疗或间断使用胰岛素的患者。据相关研究报道，使用胰岛素治疗糖尿病的患者发生胰岛素过敏的发生率从 0.1%～7.1% 不等。多见于局部反应，表现为注射部位出现红肿、瘙痒等；另外还见于一些全身反应，表现为荨麻疹、血管神经性水肿等，严重者还可出现过敏性休克。胰岛素过敏反应作为一类特殊存在的变态反应性疾病。通常可分为：Ⅰ 型、Ⅲ 型和 Ⅳ 型三种类型。大部分的胰岛素过敏属于 Ⅰ 型超敏反应，其特点为注射胰岛素后迅速发生，表现为注射部位红肿、瘙痒等或咳嗽、喘息甚至严重全身过敏反应。Ⅲ 型和 Ⅳ 型超敏反应发生率极低，为胰岛素过敏的罕见类型。其中，典型 Ⅲ 型超敏反应可于注射后 6～8 h 发生，典型表现为小而局限的皮下结节，结节中央注射点处通常有血肿存在。Ⅳ型超敏反应也称为迟发型超敏反应，可在注射后 8～24 h 发生出现，临床表现为注射部位硬结，可伴有瘙痒和触痛。导致 Ⅳ 型超敏反应的发生，其过敏原几乎是胰岛素中添加物质，如鱼精蛋白、锌以及间甲酚，其中报道最多的是对鱼精蛋白过敏。（1）动物胰岛素是从动物的胰腺组织中提取出来的，与人体自身产生的胰岛素在结构上有一定的差别，故可产生抗原性，注入人体后可产生特异性 IgE 抗体而引起过敏反应。现已逐渐被人胰岛素和胰岛素类似物所取代。（2）对人胰岛素分子或胰岛素类似物本身过敏，这类患者不到三分之一。案例二属于这种情况，故换用不含精蛋白的胰岛素仍过敏。（3）对胰岛素制剂中的添加成分过敏，大多数患者属于这类情况。其中报道最多的是对鱼精蛋白过敏。鱼精蛋白是鱼类新鲜的成熟精子中提取出的一种低分子量碱性蛋白，由 30～50 个氨基酸组成，作为异体蛋白，可刺激机体发生过敏反应，多在注射后 5～15 min 即可发生。经过判定，确定了患者出现了对胰岛素制剂中添加剂成分鱼精蛋白过敏。应及时停用该胰岛素制剂，换用其他不包含添加剂成分鱼精蛋白的胰岛素制剂，目前临床上常用的速效、短效胰岛素及甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素未含有鱼精蛋白。案例一属于这种情况，故换用不含精蛋白的胰岛素即可解决。临床对鱼精蛋白的过敏重在预防，建议在患者首次使用含有鱼精蛋白的胰岛素制剂之前，医务工作者应充分了解患者有无鱼类及海鲜过敏史，并在使用过程中密切监护是否出现局部皮肤过敏反应或者全身皮肤过敏反应。临床胰岛素常见的给药方法为皮下注射，不正确的注射方式或劣质的注射器会导致患者皮下吸收不良，导致患者局部皮肤出现红、肿、皮下硬结等过敏反应，此外，不纯的酒精也可能造成胰岛素制剂过敏的假象，这类患者临床应注意辨别，并避免使用含酒精的消毒液对酒精过敏患者进行皮肤消毒。对于不需要长期依赖胰岛素来控制血糖的部分 2 型糖尿病患者而言，可改用有效的口服降糖药。 （2）更换胰岛素，但是，若多种胰岛素致敏没有找到合适的替代制剂或者使用患者耐受的胰岛素制剂难以稳定患者血糖时，应考虑进行胰岛素脱敏治疗：胰岛素脱敏的机制尚未完全阐明，研究提出可能与诱导特异性 T 细胞无能或耗竭，以及诱导调节性 T 细胞与调节细胞因子生成抗体有关。同时，脱敏还可能与胰岛素特异性 IgE 滴度降低、IgG 抗体逐渐增加相关；临床脱敏治疗常采用人胰岛素；根据患者过敏症状的严重程度选择胰岛素的起始剂量。通常从 0.00001 IU 开始，每 30 分钟增加 10 倍剂量，直到 1 IU，然后给予 2、4、8、12、16 和 20 IU 剂量；如果患者在脱敏期间发生注射部位的局部反应，根据反应的严重程度，选择等待其消退（如同时冷敷）或予以治疗。30 分钟后重复给予引起局部反应的剂量。但是，如果患者发生了全身反应，则应暂停本方案，并对症治疗。一旦症状缓解，即可重启方案，剂量一般选择 1/2 的引起反应剂量。
轻至中度速发型反应，如：局部荨麻疹或轻度泛发性荨麻疹、血管性水肿。口服抗组胺药物可对症处理荨麻疹或血管性水肿，局部湿疹反应可通过含皮质类固醇的外用软膏进行对症处理。某些情况下存在荨麻疹/血管性水肿的患者可能还需要使用全身性糖皮质激素。对人胰岛素的全身性过敏反应虽然罕见，但属于医疗急症。应尽快收入医院接受急诊治疗和多学科管理。投稿地址 | tangshixuan@dxy.cn![]()
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