膳食摄入是血糖水平的中心决定因素。餐后高血糖反应是糖尿病前期、T2DM 的主要危险因素，并且与肥胖、高血压和高血脂等代谢综合征相关疾病密切相关。为达到正常血糖水平，必须选择能够诱发正常餐后血糖应答（postprandial glucose response, PPGR）的食物。国际糖尿病联盟「餐后血糖管理指南」将膳食干预作为控制 PPGR 的基础措施之一。
降低碳水化合物含量和给予低血糖指数（GI）是主流的膳食干预策略，其在「健康」人群中效果如何呢？让我们从今年的 ESAD 年会上新鲜出炉的「OmniCarb 试验」新近研究成果说起。
OmniCarb 试验
OmniCarb 试验是聚焦饮食干预对超重、肥胖非糖尿病人群糖代谢影响的大型系列研究。自 2014 年首个研究结果发布以来，OmniCarb 试验已走过 10 年的历程，既往发布的研究分别评估了不同碳水含量及 GI 的膳食对胰岛素敏感性和心血管风险[1]、尿酸[2]、1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG）[3]、乳酸[4]、饱腹感和餐后不适[5]的影响。
餐后血糖存在昼夜节律变化，在一天中葡萄糖消化吸收速率和葡萄糖耐量往往会逐渐受损（图 1），餐后高血糖在晚餐后持续时间更长，因此习惯于晚间进食者可能更容易患代谢性疾病[6]。
图 1. 糖耐量的昼夜节律与进食习惯共同对 PPGR 产生影响
作为 OmniCarb 试验的一部分，研究者设计了一项随机交叉对照试验（Crossover design），纳入 163 位非糖尿病成年人，接受 4 种不同碳水含量 + GI 水平的膳食干预，每种饮食模式持续 5 周（表 1）。受试者在每种饮食干预结束后安排 ≥ 2 周的洗脱期。
为评估减少饮食中碳水含量和 GI 水平是否能减轻餐后血糖反应，尤其是晚餐后，研究者纳入 61 名受试者在每种饮食干预结束后进行 12 h 的膳食试验（早餐从 7:40 开始；午餐在早餐后 4 小时供应，晚餐在早餐后 9 小时供应），通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和测定胰岛素生成指数（IGI）评估 PPGR 和餐后早期胰岛素分泌特征。
表 1. 4 种饮食方案比较
研究者观察到，在食用高碳水 + 高 GI（CG）晚餐后，餐后高血糖持续时间延长，胰岛素分泌峰值延迟。与其它碳水含量和 GI 水平的其他膳食（午餐或晚餐）相比，进食 CG 晚餐后餐前至餐后 3 h 的血糖曲线下面积（AUC-glu）最大。CG 饮食后分别给予低 GI 饮食（Cg）和低碳水饮食（cG）均有助于减轻餐后血糖波动，而 cg 对血糖波动的抑制作用最明显。
使用广义估计方程回归的结果中，与 CG 午餐相比，cg 午餐后 AUC-glu 的平均值下降（566 ± 282）mg/dL·min（p = 0.04）；与 CG 晚餐相比，cg 晚餐与餐后 3 小时 AUC-glu 的平均值下降（903 ± 314）mg/dL·min 有关（p = 0.004）。由此可见，与午餐相比，低碳水含量和低 GI 食物对于晚餐后的血糖应答改善作用更明显。
AUC-glu 3 h 和晚餐后 PPGR 与 CG 饮食干预结束时较低的胰岛素分泌指数（IGI）显著相关，后者提示胰岛早期分泌功能受损。但 IGI 变化与早、午餐后的血糖变化程度无明显关联。
餐后血糖应答受进食时间影响大，与糖耐量的昼夜时相有关
今年发表于 European Journal of Nutrition 的一项研究[7]根据睡眠时型（Chronotype）纳入 22 位「早睡早起」（清晨型）和 23 位「晚睡晚起」（夜晚型）的年轻健康受试者，进行一项为期 7 天的随机对照交叉干预试验。在为期 3 天的观察阶段后，在磨合/洗脱（第 4 天和第 6 天）和干预（第 5 天和第 7 天）时提供标准化膳食，受试者在 7AM 和 8PM 进食高 GI 食物（GI=72）。使用连续血糖监测来测量餐后 2 h 和 24 h 的血糖反应及其变异性。
在清晨型受试者中，晚餐后 2 h 的血糖高于早餐，以血糖曲线下增量面积（iAUC）计算：234 ± 92 vs 195 ± 91 mmol/L·min，p = 0.042。同样，晚餐后 2 h 的平均和最低血糖值均高于早餐后（p < 0.001；p = 0.017），差异在餐后 50 min 开始显现（图 2A）。而夜晚型受试者在早晨或晚上进食高 GI 食物后的餐后 2 小时（iAUC：211 ± 110 vs. 207 ± 95 mmol/L·min，p = 0.9）无显著差异（图 2B）。
由于葡萄糖稳态和胰岛素敏感性在一日中逐渐下降，上述结果可能与早睡型时相的个体晨间 β 细胞反应性较高，带动胰岛素早期释放，较好抵抗了血糖快速升高有关。
图 2. 早睡型（A）和晚睡型（B）受试者的早餐和晚餐后血糖变化趋势比较[7]
高碳水 vs 低碳水饮食：晚餐后血糖差异显著，早餐后则无明显差异
2019 年发表的一项 2×2 交叉设计研究[8]纳入 10 位健康志愿者，总共参加 4 次饮食挑战，2 次高蛋白膳食（能量占比：蛋白质 41%，碳水 29%），2 次同等热量的标准膳食（能量占比：蛋白质 15%，碳水 46%），早餐（8 AM）和晚餐（8 PM）各 1 次。
不论是高蛋白还是标准试验餐，晚餐后的血糖反应显著高于早餐（p = 0.008 和 0.007，图 3）。标准测试餐的昼夜 PPGR 差异更大，早餐后的 iAUC 中位数（IQR）为 36.4（99.6）mmol/L，而晚餐后为 208.8（154.1）mmol/L（p = 0.007）。
图 3. 8 AM 和 8 PM 进食标准和高蛋白试验餐后的 iAUC（n=10）. 通过两配对样本 Wilcoxon 符号秩检验确定差异显著性（*p = 0.008，**p = 0.007，***p = 0.005）
减少膳食碳水含量，同时加大蛋白质摄入占比可改善葡萄糖耐量，可能与肠促胰岛素系统介导刺激胰岛素分泌增加有关。
晚上只吃低 GI 食物能避免血糖波动吗？能，但改善程度有限！
为评估不同 GI 的食物对昼夜 PPGR 的影响，一项随机对照交叉设计研究[9]（2×2）纳入 10 名健康参与者，干预前均给予标准饮食后禁食 8 小时，08:00 和 20:00 时进食 LGI（GI=37）和 HGI（GI=73）膳食，两种饮食的总能量，碳水、蛋白质和脂肪含量均相同。
图 4A 显示了 4 种饮食的餐后 2 h PPGR。进餐时间对餐后血糖应答有显著影响。重复测量分析后的 Duncan 事后多重比较显示，不同时间段进食低 GI（p = 0.002）和高 GI（p < 0.001）膳食的 PPGR 均存在显著差异。
图 4. 早晨、晚上摄入的 LGI 餐和 HGI 食物的餐后血糖（A，N=10）和胰岛素（B，N=9）反应（Δ LGI 早餐，□ HGI 早餐，▲ LGI 晚餐，■ HGI 晚餐）[9]
两种饮食的餐后 AUC-Glu 均随进食时间存在显著差异（低 GI：p < 0.001，高 GI：p = 0.003），且差异在低 GI 饮食中更为明显，表现为晚餐后的血糖应答增幅更大。与 PPGR 一样，餐后胰岛素反应存在时间效应。进食 LGI 餐后，早餐后的胰岛素分泌显著高于晚餐后（p = 0.036）；然而，HGI 餐后胰岛素反应呈相反趋势，即晚上的胰岛素反应更强（p = 0.067）（图 5）。
图 5. LGI 和 HGI 餐后血糖（N=10）和胰岛素（N=9）曲线下的增量面积 [± SEM] [9]
另一项研究[10]仅评估在 3 个时间段（8:00，20:00 和 0:00）摄入低 GI 饮食对餐后血糖和胰岛素分泌特征的影响。纳入 9 位健康受试者，分别给予低 GI 饮食（每种食材 GI 均 < 55）。结果显示，20:00 和 0:00 的餐后 iAUC 高于 8:00（p = 0.008，p = 0.021），20:00 和 0:00 的餐后胰岛素 iAUC 也高于 8:00（均 p = 0.008）。
3 个进食时间段的餐后胰岛素分泌第一时相（0～30 min）未见差异（p = 0.717）。早餐后 30～120 min 没有观察到胰岛素分泌第二时相（表 2）。相反，胰岛素浓度峰值在晚餐和午夜餐后出现较晚，与早餐后相比存在明显的分泌第二时相（p = 0.018，p = 0.01）。
表 2. 3 个时间点进食低 GI 食物后的餐后血糖和胰岛素（n=9）[中位数（IQR）] [10]
a根据 Wilcoxon 符号秩合检验，与 8:00 时测得浓度显著差异
b根据 Wilcoxon 符号秩合检验，与空腹血糖浓度显著差异
c餐后 30～120 min 的胰岛素延迟分泌，通过胰岛素 iAUC 评估
结 论
1. 长期晚餐进食高碳水和高 GI 食物会引起胰岛素早期分泌功能受损，导致 PPGR 增强，而在早餐和午餐中上述效应较弱。
2. 减少膳食中的碳水含量和 GI 水平可能与改善晚餐后长时间的餐后高血糖，可能与肠促胰岛素系统介导刺激胰岛素分泌增加有关。
3. 安排每日膳食时应注重碳水化合物的摄入时机，尽可能避免在晚餐进食高碳水和高 GI 食物。
策划：白露
投稿：tangshixuan@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
