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高分辨率超声检查是甲状腺疾病的首选影像学检查方法，适用于临床触诊或机会性筛查发现甲状腺结节、实验室检查发现甲状腺功能异常、有甲状腺癌家族史等高危因素的患者，也用于治疗前、后评估及术中定位，以及 B 超引导下的介人诊断和治疗。（1）常规扫描范围：颌下至锁骨及胸骨上方，对可疑部位行多切面及多普勒超声扫查。（2）颈部淋巴结超声检查可观察淋巴结形态大小，发现淋巴结的异常征象，如细小钙化、血流信号异常、囊性变、纵横比失调等。（3）操作简便、无创而廉价，可检出甲状腺内直径 > 2 mm 的微小结节，并清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息。（4）诊断和鉴别的准确性与超声检查医师的临床经验高度相关。良性甲状腺结节的评估：包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、滤泡腺瘤等。恶性甲状腺结节的评估：根据甲状腺结节不同声像图特点、结节径线大小，对结节进行分类或分级，以评估其恶性肿瘤的风险。常采用甲状腺影像报告和数据系统分级（C-TIRADS），通过计算可疑超声特征的个数相加得到评分值，并根据最终分值进行甲状腺结节的危险分层（见下表）。表. 甲状腺影像报告和数据系统分级（C-TIRADS）阳性指标（+1 分）：垂直位、实性、极低回声、点状强回声（可疑微钙化）、边缘模糊或不规则、甲状腺外侵犯；典型恶性征象：实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节，同时具有以下 ≥ 1 项特征（包括儿童患者），和/淋巴结异常的征象。边界不清，包括浸润、小分叶或毛刺样；微钙化；结节纵横径比值 ≥ 1；边缘钙化中断，低回声突出钙化外提示甲状腺外侵犯；晕圈缺如提示甲状腺被膜受侵。淋巴结异常征象：淋巴结内有微钙化、囊性变强回声团、血流增加，此外可能有肿大变圆、淋巴门消失、边界不规则或模糊内部回声不均、皮髓质分界不清。对于甲状腺结节 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的患者，应行甲状腺 131I 或 99mTcO4- 核素显像，以明确甲状腺的位置、大小、形态与功能，判断甲状腺结节是否有自主摄取功能，以及诊断异位甲状腺。良性结节和甲状腺癌均可表现为冷或凉结节，鉴别良、恶性的意义不大，但可用于除外甲状腺自主高功能腺瘤（放射性高于邻近甲状腺组织的热结节），热结节多为良性，无需实施活检。对于儿童或青少年患者，一般用于甲亢合并甲状腺结节、异位甲状腺的检查，虽大多数热结节为良性但儿童甲状腺结节的恶性比例较高，因此对儿童的热结节需谨慎评估。在病变部位核素分布稀疏或缺损区域，可再注射亲肿瘤显像剂，若出现核素填充现象，则高度怀疑为恶性病变。甲状腺核素静态显像：目前多使用 99mTcO4- 进行甲状腺显像，99mTcO4- 进人甲状腺细胞后不能进一步参加甲状腺激素的代谢，主要用于进行 131I 治疗前，以及评估手术后残留甲状腺组织的大小和功能。正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓聚碘的能力，锝与碘属于同族元素，也能被甲状腺组织摄取和浓聚，99mTcO4- 的物理半衰期短、能量适中、甲状腺受辐射量小。诊断性 WBS（Dx-WBS）：手术后和 131I 治疗前进行，用以了解成人患者的手术疗效及是否存在残留及转移灶，以及摄取 131I 病灶的部位、大小、数量及 131I 摄取的程度，对 DTC 进行再分期和指导制定后续治疗方案，包括预估体内碘负荷对 131I 治疗的影响、辅助计算 131I 治疗的剂量。Dx-WBS 使用低剂量 131I（2～5 mCi），其应用目前尚存争议，通常在需多次 131I 治疗前才进行此项检查。131I 治疗后 WBS（Rx-WBS）：131I 治疗后 2～10 天复查 WBS，因 Rx-WBS 所用的剂量远高于 Dx-WBS，部分患者可通过此项检查发现 Dx-WBS 未能显示的病灶，用以治疗后动态评估是否有摄碘的残留病灶和转移灶而需改变临床分期，以及指导制定后续治疗方案。在检测有摄碘功能转移灶方面具有优势，可发现 CT、MRI、超声检查等影像学检查不能发现的病灶，使临床分期更为准确。颈部 CT：对于甲状腺结节较大、伴声带麻痹或考虑病灶侵犯气管或食管等周围结构、有巨大转移性淋巴结的患者，CT 检查可协助评价甲状腺肿瘤的范围、与周围结构的关系，有无颈部、纵隔、肺部淋巴结转移。适用于术前确定甲状腺癌的临床分期，指导制定治疗方案，手术后随访及疗效评估；也可用于血清 Tg 阳性而超声检查阴性者、或超声无法探及部位的诊断。（1）扫描范围应常规包括上纵隔，对中央组淋巴结、上纵隔组淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可观察胸骨后甲状腺病变较大病变及其与周围结构的关系，可清显示各种形态大小的钙化灶，但是对于最大径 ≤ 5 mm 结节及弥漫性病变合并结节的观察欠佳。（2）US + 增强 CT 检查可以更准确地检出复发或转移病灶，但应避免使用含碘造影剂，以免影响术后的 131I 显像检查与 131I 治疗。（3）考虑到放射线暴露问题，儿童及青少年慎行 CT 检查，可用 MRI 代替。（4）接受增强 CT 检查的患者应间隔 1～2 个月，待尿碘降低时，再行 131I 全身核素检查或 131I 治疗。其他部位的 CT 检查：发现局部异常时，可酌情选用，用于骨或其他部位转移的诊断。CT 血管成像（CTA）：用于怀疑颈部血管受累的患者。体检未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作「甲状腺意外结节」。颈部MRI:对于侵犯范围较大的甲状腺肿瘤或淋巴结转移较多的患者，宜选用增强MR检查，用以明确肿瘤与周围结构的关系、淋巴结受累情况，进而指导制定治疗方案，尤其适用于儿童或青少年患者。主要采用动态增强扫描、DWI等功能成像:增强MRI可用于广泛局部侵犯或淋巴结转移的儿童患者;怀疑颈部血管受累时，可行磁共振血管成像(MTA)检查。MRI一般表现为等低T1等高T2信号，病变部分包膜不完整，呈延迟上升型强化模式。DWI多数呈中等信号，儿童患者多见单发结节型，也可发现多发结节型和弥漫型缺点是对钙化病变不敏感，检查时间长，易受呼吸和吞咽动作的影响，一般不作为常规检查。·其他部位MRI:如疑有肝、脑、骨等部位的转移，应选用相应部位的MRI检查。对于巨大甲状腺肿瘤、晚期甲状腺癌或疑有纵隔甲状腺时，都需做气管和胸部X线检查，以了解肿瘤累及范围及是否有肺转移。疑有食管受累时，可行上消化道造影检查。正电子发射计算机断层成像(PET-CT):通常使用18F-FDG作为示踪剂，获取病灶位置，形态、数量及代谢等信息，从而进行定位、定性、定量分析和查找转移灶，辅助进行临床分期，可用于已知或疑为侵袭性甲状腺癌伴可疑远处转移患者，及有检查条件患者的以下特殊情况:
进行131|治疗前评估(PET-CT代谢增高病灶摄取碘的能力差，患者难以从131|治疗中获益，因此应及时终止131治疗);对于随访期间血清Tg/TgAb水平持续升高，而13|-WBS阴性，超声、CT或MRI等影像学检查也无阳性发现的DTC患者，进行此项检查可辅助于判断碘难治病灶。对于随访期间血清Tg升高，而Rx-WBS阴性，且无18F-FDG阳性病灶的DTC患者采用18F(1C)-胆碱PET/CT可能发现异常可作为18F-FDG PET/CT的补充检查。并非所有甲状腺恶性结节都表现为18F-FDG高代谢，某些良性结节也会摄取1F-FDG。单凭此项检查不能准确鉴别结节的良、恶性但其对失分化的转移灶有较高提示意义。·SPECT或SPECTCT:利用甲状腺癌细胞对一些放射性显像剂具有特殊的摄取浓聚机制，将这些显像剂引人体内后可被甲状腺癌组织摄取和浓聚，应用此类甲状腺功能代谢显像仪器进行扫描，获取病灶位置、形态、数量及代谢等信息，进行定位、定性、定量分析。-对于RX-WBS发现的摄碘部位进行此项检查，可提高淋巴结和远处转移定性和定位诊断的准确性，鉴别假阳性及假阴性。
疑有气道受累时，行电子或纤维喉镜和/或气管镜检查，以明确声带活动和气道受累情况:疑有食管受累时，应行胃镜检查。若见声带活动减弱、固定，提示肿瘤压迫或侵犯喉返神经，术前需做好相应预案。
本文内容整理自《MIMS 内分泌与代谢疾病用药指南 第 16 版》
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