1例因气垫床漏气引起皮肤压力性损伤的RCA根本原因分析PPT优秀案例

压力性损伤的防治一直是临床工作的重点和难点，随着社会老龄化的加剧和慢性疾病患者数量的增加，这一问题显得尤为突出。国家卫生健康委发布的相关政策文件强调了对患者安全风险评估与防控的重要性，其中就包括了压力性损伤的管理。气垫床作为一种预防措施，其漏气导致的患者皮肤损伤事件，不仅给患者带来额外的痛苦，也对医疗机构的护理质量提出了挑战。通过深入的根因分析（RCA），我们可以揭示事件背后的系统性缺陷，并制定出有效的改进措施，以提升医疗机构的预防水平，确保患者安全，同时响应国家提升医疗护理质量、加强患者安全管理的政策导向。

压力性损伤，作为临床护理中常见的并发症，尤其在需要长期卧床的患者中更为多发。它不仅增加了患者的痛苦和住院时间，还加重了医疗负担。随着人口老龄化的加剧和慢性病患者数量的增加，压力性损伤的预防和管理变得尤为重要。国家卫生健康委发布的相关护理质量改善政策文件，强调了强化对患者安全风险评估与防控的重要性，其中包括压力性损伤等不良事件的管理。气垫床作为预防压力性损伤的常用设备，在临床上得到了广泛应用。然而，因气垫床漏气导致皮肤压力性损伤的事件仍有发生，这暴露出在设备管理、护理监测等多环节可能存在的漏洞。通过对该案例进行根因分析（RCA），有助于深入剖析事件背后的系统缺陷，制定针对性的改进策略，提高医疗机构对压力性损伤的整体预防水平，保障患者安全，同时也符合国家提升医疗护理质量、加强患者安全管理的政策导向。

客观呈现事件的起始及后续的处理结果，内容需保证完整且重点信息无遗漏。

系统性情境误由不良技术安排致延迟不良后果，借IDT分析法评事件是否系系统问题。依流程图公正检视个人，聚焦组织系统而非责难。从刻意伤害、能力、外部、情境四方面考量，若为系统问题则启动RCA。

异常事件严重度评估（SAC）借由事件严重程度与发生频率构建风险矩阵，其分级助医院判异常事件优先级，以定管理者介入必要。危害严重度从临床与医院层面评估，再发频率依通报者经验判断，未遂事件则评其可能致最严重结果的再发频率，综合二者得综合严重度，1、2级及部分3、4级事件可能需RCA。

RCA启动后，关键在于提出问题，助力小组聚焦分析与制定措施并确定事件类型。

成员共6人，大家来自不同科室，具备相应的RCA基础知识及运用方法。成员各展所长，紧密合作，共同致力于团队目标的实现。

依活动时长合理规划RCA四大阶段分工。

搜集资料时，资料含目击者陈述、物证与书面文件，涉及人员、地点等关键要素。整理资料阶段，需详描事件发生详情并定义，绘制时间线确定顺序，助小组聚焦事实，常用叙事时间表等工具，本案例选时间序列表整理。

利用时间序列表确认操作程序有无问题，结合头脑风暴进行差异性分析，找出主要原因。

鱼骨图作为一种直观的问题分析工具，被广泛应用于探寻问题根源。在针对特定问题进行原因分析时，我们采用鱼骨图，将问题置于鱼头位置，随后从多个维度出发，分支展开，细致梳理可能导致问题出现的各种因素。

要因评价是问题解决过程中的关键环节，它涉及对通过鱼骨图等工具识别出的所有潜在原因进行系统的评估与排序。在这一阶段，组织团队成员，结合实际情况与数据支持，对每个要因进行量化打分或定性描述。

近端原因：风险评估意识薄弱 宣教不到位 缺少压力性损伤规范管理方案 护理设备检查维护制度不完善

筛选根本原因：利用5W法（五问法）从事件问题点与近端原因着手，寻找根本原因。经过分析，本次活动根本原因为：对风险预警缺乏敏感性 宣教内容缺乏多元化 缺乏高危患者规范化操作标准 设备操作与检查无统一培训

针对查找出来的根本原因，运用对策系统图，进行对策拟定。依据可行性、经济性、效益性，为评价指标，全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性，进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分。将选定措施进行同类项合并。

对策一：

①组织全体护士进行风险评估专项培训，内容涵盖高危因素识别（如水肿、营养不良、长期卧床等）、布登量表的规范使用以及动态护理评估方法。通过案例教学和模拟演练提高护士的风险敏感性，使其能够及时发现潜在问题并采取针对性措施。

②在护理记录系统中设置“高危提醒”功能，对评估为高危的患者进行标注，在交接班时重点提及，同时每日对高危患者的皮肤状况进行动态评估并记录，确保高危患者受到持续关注。

③通过案例分析和经验分享，开展职业道德与责任教育，培养护士在护理过程中“主动发现、主动报告、主动解决”的意识，增强护士对患者安全的责任感，提高护理工作的主动性。

④在交接班制度中明确加入高危患者评估结果和防护计划的详细记录与交接，规范交接内容，提高护理工作的连续性和预见性，避免遗漏关键风险因素。

对策二：

①设计文字、图片、视频等多媒体宣教资料，直观展示压力性损伤的风险、早期症状及预防措施。家属可通过资料随时学习，并提供电子版本供其查阅。内容应通俗易懂，重点突出护理目标和具体操作方法，确保家属充分理解。

②在科室设立专门的护理咨询窗口，由专业护士轮流值班，为家属解答护理疑问，提供个性化指导，帮助家属掌握正确的护理方法，解决实际问题，提高家属参与的积极性和信心。

③根据患者病情和家属文化背景，量身定制宣教方案。例如，对文化程度较低的家属增加现场示范和实践指导；对于年轻家属，提供电子化宣教材料和在线互动支持，确保不同家庭的宣教效果。

对策三：

①结合临床实践和最新护理指南，编写适用于高危患者的护理操作手册。手册内容涵盖风险评估、皮肤观察、体位调整、营养支持等关键环节，明确每一步操作的标准要求，并确保所有护士能够严格执行。手册需易于查阅，方便护士在实际护理中快速参考。

对策四：

①为全体护理人员制定设备操作与检查的专项培训计划。培训内容涵盖气垫床的工作原理、使用方法、日常维护要点、常见故障排查与处理等。通过理论教学和现场实践相结合的方式，确保每位护理人员都能熟练掌握设备的使用和管理，减少因设备问题导致的护理风险。

②设立设备管理专人，明确设备日常检查、维护和保养的具体流程，并制定检查计划，例如每日运行状态检查、每月功能测试和年度全面保养记录。将检查内容记录在册，确保每项维护工作有据可查，有问题可追溯。

③建立设备巡检制度，每日对气垫床的运行状态进行巡查，发现异常立即上报，并启动快速维修流程，确保维修及时性。为高危患者病房配备备用设备，避免因设备故障造成护理中断。

④每季度组织护理团队进行设备操作和故障排查考核，评估护理人员的设备管理能力，并结合考核结果优化培训内容。针对新进护理人员，安排岗前设备使用培训，确保其快速适应工作需求。

通过上述措施，提升医院的整体安全管理水平，具体成果将通过各量化指标来体现。

全体成员工作责任感增强，团结协作、有效沟通、积极配合，推进了相关流程及制度的落实。

制作标准化作业书是确保工作流程规范化、操作统一化，提升工作效率和服务质量的重要步骤。

在本次活动中，有获得也有不足，对每一个步骤都进行了优缺点分析，力求下一次避免出现重复性错误，也为了审视自身目前还存在的问题。通过这种严谨的自我反思与剖析，能够更精准地定位薄弱环节，从而有的放矢地制定改进策略。

通过此次针对气垫床漏气引起皮肤压力性损伤的RCA分析及改善措施的实施，科室进一步认识到规范化管理的重要性。

在护理设备管理中，统一的操作与检查流程对保障患者安全至关重要。专项培训的开展不仅提升了全体护理人员对设备操作的熟练度，也强化了故障排查和日常维护的能力，使护理工作更加规范和高效。同时，设立设备管理专人并完善巡检和维修流程，确保了设备问题能够在第一时间被发现和处理，减少了因设备异常对患者护理质量的影响。在高危患者管理方面，通过动态评估、交接班规范和标注高危提醒等措施，显著提高了护理工作的连续性和针对性。这不仅加强了护理团队对高危患者的关注，也推动了团队协作的深入，让每一位护理人员在护理过程中都能更加主动和负责。

本次改进措施还体现出护理工作的精细化管理理念，即通过明确职责、规范流程和持续教育，不断优化护理质量。未来，科室将继续围绕患者安全和护理规范两个核心方向，深化风险管理能力，为患者提供更优质的护理服务。