我是南保人
当某事发生时
你唯一能控制的
就是你的态度
看到一个理赔案例：打呼噜申请轻症保险理赔遭拒，法院判决：符合轻症理赔条件，保险公司应当依约赔偿。
家在北京的李先生，2017年给自己购买了某保险公司的重疾险产品，基本保额10万元，年缴保费2533元。
截至2023年，李先生已连续缴费满七年。
该重疾险合同条款中列明了可以进行理赔的轻症类型，其中包括严重阻塞性睡眠窒息症。
该疾病理赔条件为：
须由相关医学范畴的专科医生，经多导睡眠监测仪检查，明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA），并必须符合以下两项条件：
1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；
2.必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI（呼吸暂停低通气指数）>30及夜间血氧饱和平均值<85。
2023年底，李先生时常感到疲惫，想起家人最近总说他晚上睡觉的时候，打呼噜的声音特别大，于是，李先生跑到医院挂号检查。
经医院诊断并确诊，李先生患上了“睡眠呼吸暂停低通气综合症”。
《睡眠呼吸检测报告》显示：李先生睡眠中平均氧饱和度为90%，最低血氧饱和度64%，完全符合阻塞性睡眠呼吸暂停的表现。
从医院出来后，李先生回家查看了自己的重疾保险条款，发现其中有一项列为“严重阻塞性睡眠窒息症”的轻症，与他确诊的病状非常相似。
于是，李先生拿着保险单和医院的检查报告，向保险公司提出了理赔申请，要求保险公司按轻症理赔条款约定，按基本保额的30%，给付轻症疾病保险金3万元。
出乎意料的是，保险公司拒绝了李先生的理赔申请。
不要试图建立自己的规则
世间万物自有其规则
保险公司拒赔的理由是：
李先生提供的病历显示，睡眠中平均血氧饱和平均值90%，不符合保险合同约定的轻症理赔条件，即AHI（呼吸暂停低通气指数）>30及夜间血氧饱和平均值<85。
且保险公司投保过程中，已就保险合同条款内容，已通过电话回访，向李先生进行了全面、充分的解释，李先生在电话回访过程中，表示对条款各项内容已知情且了解。
故，保险公司无需进行理赔。
李先生无法接受保险公司的拒赔建议，一纸诉状将保险公司告到了法院。
法院庭审过程中认为：双方争议的焦点是李先生患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，是否符合保险公司轻症条款规定的理赔条件，保险公司是否需要依合同约定，给付李先生3万元轻症保险金。
法院参照了两个依据，对此案进行了判决。
根据原中国银行保险监督管理委员会发布的《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准，应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
根据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，成人阻塞性睡眠呼吸暂停病情程度判断主要依据为呼吸暂停低通气指数AHI。
辅助依据为最低动脉血氧饱和度SaO2(%)，AHI指数>=30次/h为重度，最低 SaO2(%)<80为重度；
据此，法院认为，本案中李先生经诊断所患的睡眠呼吸暂停低通气综合症，符合通行的医学诊断的重度标准。
案中涉及的保险条款中，将严重阻塞性睡眠窒息症的赔付条件确定为被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；且必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI（呼吸暂停低通气指数）>30及夜间血氧饱和平均值<85。与通行的医学诊断标准不符。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：采用保险人提供的格式条款订阅的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。
对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
据此，法院认为，本案应当认定李先生所患疾病已经满足了保险条款中约定的轻症疾病条件，保险公司应当按照合同约定，给付李先生轻症保险金3万元。
我们无法选择外部环境
但可以选择对外部环境的回应
看到这里，保险公司理赔人员是不是应当深思一下呢？
正常情况下，我们在处理理赔案件的时候，的确只能依据条款规定的条条杠杠，缺一不可，差一点也不行。
我们自以为自己掌握了足够专业的理赔知识，也有充分的理由和依据做出了拒赔的决定，然而，当很多疾病在医学上的诊断，与保险条款中的明确指标出现冲突的时候，摆在理赔人员面前的是，我们该如何灵活机动地处理类似的案件。
道理上讲，我们的确更应当以医学鉴定为标准，可现实的理赔实务操作中，即便基层理赔人员做出了赔付的决定，报到上级机构审核时，大概率会被退回拒赔。
这其中最主要的决定因素是：保险公司机构层级越高，越无需接触实在的客户，他们只需要依据条款来复审是否应该赔付，而根本无需考虑客户的实际情况。
对基层理赔人员来说，遇到这样的案子，最省事的方式就是客户诉诸法院，然后公司直接依据法院判决进行赔付。
保险公司的名声，也恰恰因此，被一次次扣上”这也不赔、那也不赔“的帽子。
保险就是骗人的，最深层的矛盾，就出在此处。
类似的案件并不在少数，由此带来的行业负面影响也愈演愈烈，这是不是应该给保险公司理赔岗位提出一个反思呢？
医院与保险公司之间，尽管双方立场不同，但治病救人的方向是一致的，医院出的是治疗手段，保险公司出的是客户的治疗费用。
医院与保险公司双方，是否应该立足为病患提供更便捷、全面的医疗服务这个角度，寻找一个双方合作的切入点，由保险公司为病患的治疗费用来兜底，医院可以更放心地为病患提供最佳治疗方案。
保险公司方面，是不是应该在医学知识、专业技能方面加强和医院联动培训，定期更新理赔人员有限的医学知识，
遇到难以判断的病情时，不再简单、直接地确定拒赔结论，换以通过多方合议的方式，为解决保险理赔难的问题寻找最佳解决通道呢？
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