要点速递
• CTA成本效益优于CMR，但临床选择需考虑患者情况，在疾病指南或专家共识指导下进行选择。
• 急性冠脉综合征不建议做CMR，但经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后3-7天可做CMR评估预后。
• 怀疑冠心病首选CTA，甲亢、过敏、儿童筛查可选MRA。
• 心脏CT暂时无法取代CMR，CMR在心脏功能评估等方面有优势。
专家简介
王辉
北京安贞医院医学影像科
医学博士 副主任医师
学会/协会兼职：
获北京市“青苗”人才称号
国际心脏CT协会中国区委员会（SCCT）青年委员
北京医学会 放射学分会 心胸学组 委员兼秘书长
中国研究型医院学会 心血管影像专委会委员兼副秘书长
中国研究型医院学会超微与分子病理心血管学组 委员
获SCCT中国区首届心血管影像综合技能大赛 冠军
主要从事心血管影像诊断及临床应用工作，对冠状动脉CTA及心脏核磁影像诊断及临床应用有较深入研究。并发表相关中英文文章数篇。参编书籍4部。参与多项科技部重点研发项目及国家自然科学基金研究
会议回放
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专家问答
Q2
CMR和CTA在临床中的成本效益如何？有没有具体的数据或研究来支持在某些情况下选择CMR而不是CTA？
冠状动脉CTA用时大约5分钟，即使从训练患者开始也只需要十几分钟；但做CMR，从训练病人开始大约需要40分钟，即使在经验非常丰富的医院检查正常人，也需要30分钟左右，时间成本的差异不言而喻。此外，CMR的收费与普通MRI收费没有区别，只是多一支对比剂和一张胶片的费用。
总之，CTA在成本效益方面更好一些，但在考虑临床问题时不能只考虑成本效益，需要选择更适合患者的方式。比如对于心衰病人来说，首先需要做CT或心电图、超声，以排除缺血性改变；在排除冠心病后，还需要再做CMR。对于疑诊心肌病的患者，不能首选冠状动脉CTA，而是首选超声，然后再做CMR确诊。
虽然没有检索到这方面的具体数据或者研究，但在一些针对具体疾病的指南或专家共识中有诊断路径，这些路径会指出推荐做冠状动脉CTA或CMR的具体情况。
Q2
CMR在急性冠脉综合征中的应用前景如何？相比于CTA，CMR在急性情况下是否具有足够的快速性和实用性？
对于急性冠状动脉综合征，不建议做CMR。无论是考虑临床工作路径还是患者预后，急性心梗时都建议急诊进行PCI或急性溶栓、取栓等。做CMR检查需要30-50分钟，影响患者及时治疗，因此不建议做。
但如果是急诊PCI后3-7天，患者已放置支架，状况稳定，此时做CMR有非常好的应用前景。根据目前的研究结果，CMR观察的心梗后心肌内出血情况是预测患者预后非常好的指标，有心肌内出血说明患者预后差，没有心肌内出血则说明患者预后好。因此，如果急性冠状动脉综合征患者经急诊PCI后情况相对稳定，则可以做CMR以评估预后。此外，如果患者情况稳定，甚至可以做负荷心肌灌注，也有文献支持其用于患者预后评估。
总之，急性冠状动脉综合征患者在做PCI之前不建议做CMR，PCI后3-7天之间可以帮助判断预后及选择下一步治疗方案。
Q3
在临床应用中，如何根据患者的具体情况选择合适的成像技术[心脏磁共振血管成像技术（CMRA）或CTA]？
目前MRA有一些较成熟的技术，注射对比剂之后效果较好，不注射对比剂的MRA也有，且不同厂家的技术不同，但相比于CTA，其准确程度尚未得到足够的验证。其次，MRA对于中远段冠状动脉的显示不太清晰，因此对于怀疑冠心病、冠状动脉粥样硬化的患者，建议首选CTA检查冠状动脉。
也有建议用MRA的情况，比如患者甲亢，无法做冠状动脉CTA时，可以尝试MRI。由于甲亢患者心率较快，还需要注意在控制好心率的情况下做。如果患者对CTA的辐射剂量、对比剂的剂量顾虑特别大，甚至过敏，此时也可以用MRA替代。如果患者是儿童，检查目的不是看动脉硬化，而是单纯为了筛查冠状动脉起源有无异常，此时MRA也是非常好的检查方法，在临床上有一定的应用前景。
Q4
未来心脏CT可以取代CMR吗？因为CMR时间长，对幽闭症患者和起搏器植入患者不太友好。
心脏CT应该无法取代CMR。首先，心脏CT的发展越来越倾向于功能学检查，除了评估血管狭窄程度外，对于心脏功能、心肌改变都能做出一定的判断，这是“CT磁共振化”的情况。而“磁共振CT化”指的是随着技术和设备的进步，CMR检查速度越来越快，从前做比较复杂的病例需要一个小时，现在只需要30-50分钟。因此，心脏CT和CMR存在走向一致的趋势。
但CTA需要碘对比剂，因此过敏的几率相对更高，还存在辐射，组织分辨率也达不到CMR的高度，因此目前只能相对接近CMR的效果，但难以取代CMR的地位。
针对CMR对起搏器植入患者不太友好的问题，现在有很多起搏器可以磁兼容，因此很多植入起搏器的患者都能做CMR检查。而对于幽闭症患者，如果不能做CMR，也不一定能做CTA。
Q5
如果只有冠脉CTA病例资源，可以做哪方面的科研研究？
冠状动脉CTA是非常好的科研方向。CMR在做的科研方向几乎都可以用于心脏CT 领域，不局限于冠状动脉CTA——即扫描时采集舒张末到收缩末，至少半个心动周期，以做出心脏的运动图像。这样后续冠状动脉、心脏运动，冠周脂肪，斑块成分、性质等相关研究都可以做。如果在科研基础上能够结合临床则更佳。
Q6
无创定量评估心脏功能，值得在基层医院推广。冠状动脉MRA，现在能成为常规检查吗？
冠状动脉MRA 成为常规检查的路还很长。毫无疑问，评估心功能值得在医院推广，但单纯评估心功能可能只需要超声，不一定需要心脏磁共振评估。对于冠状动脉MRA，首先需要解决患者心率快时能否进行的问题，其次要解决其准确度的问题，因此目前成为常规检查还比较难。除了在上述某些特定的情况下可以做之外，在某些高端的体检中心，由于面向的不是患者，而是潜在的正常人，也可以用冠状动脉MRA做一些筛查。
Q7
如何将CMR技术与国自然申请结合？CMR方向报国自然项目的中标难度如何？
现在所有的项目报国自然都很难中标。今年国自然申请量增加40%以上，中标率预计在10%以下，难度可想而知。但CMR相对肿瘤、神经等领域做的人较少，竞争可能较小，是这一领域的优势。
CMR技术与国自然申请结合很简单，只要有临床思维，从中提取出科学问题，就能结合CMR技术去申请课题。需要注意的是，对于任何国自然申请，前期都需要有一定的研究基础。
Q8
心脏CMR与心脏超声，哪个更有优势？
优势因具体情况而异。
对于瓣膜病的诊断，建议做心脏超声，不建议做CMR。但如果是为了做研究，则可以做CMR 4D flow，因为这是金标准，可以用于科研和文章发表。
如果是为了确诊心肌病，观察心肌梗死的范围，建议做CMR，此类心肌情况只有CMR能看得清楚。如果怀疑有代谢性疾病，也是CMR更好，超声难以诊断。
总之，二者各有优势，心脏超声最大的优势在于瓣膜方面，而CMR在其他方面整体更有优势。
Q9
CMR目前在临床上已经逐步开展且展现出良好的发展势头，那么它以后的发展方向如何？它如何吸收心超的优点放大自己的优势呢？
以后的发展方向包括：
自由呼吸，不用憋气。
加快速度。
3D重建。
改变对比剂，减少沉积。
人工智能改变扫描诊断的模式。
正如上一个问题所说，心超的优点更多在于瓣膜方面，如果CMR的扫描速度无法加快，瓣膜方面仍然建议做心超。
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