时间就是大脑
根据《全国第三次死因回顾抽样调查报告》，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中脑卒中是单病种致残率最高的疾病[1]。急性缺血性脑卒中 (acuteischemicstroke, AlS) 患者的治疗就是与时间赛跑。因此对急诊影像检查也提出了要求。 对于AIS患者，临床首先会对患者神经功能受损情况进行评估，以明确患者属于轻型脑卒中或疑似大血管闭塞所致[2]。 对于前循环大动脉闭塞的AIS患者，如果超时间窗（6~24小时）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像{CT灌注成像 (CTperfusion, CTP) 或磁共振灌注成像 (PW)}评估核心梗死区和缺血性半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式CTA联合CTP检查方案缩短多模式CT的检查时间。 |
CTP常用参数及其解读[2]
CT灌注成像 (CTperfusion,CTP) 是一种可以对全脑进行动态扫描的功能成像检查，主要通过测量一些血流动力学参数，来无创地评价组织的血流灌注情况和组织的微血管分布，提供血流动力学等方面的信息。 CTP检查能获得各层面的每一像素的时间密度曲线,并通过数学模型处理得到脑血容量 (cerebralbloodvolume, CBV)、脑血流量(cerebralbloodflow, CBF)、平均通过时间 (meantransittime, MTT)、达峰时间 (timetopeak， TTP)、残余功能达峰时间 (TimetoMax, Tmax)、表面通透性 (permeabilitysurface, PS) 等多种血流动力学参数和灌注图像。用以评价脑组织的灌注状态，显示梗死核心区和缺血性半暗带，评估血脑屏障破坏情况，可以扩大6小时前循环动脉内治疗时间窗、筛选出不明发病时间以及醒后脑卒中患者，以接受动脉内治疗[2]。 1. CTP相关参数 CBV 脑血容量，指每100g脑组织内所含的血容量[ml/100g]，正常成人约为4-5ml。 CBF 脑血流量，指以每100g脑组织内每分钟的血流毫升数[ml/(100g•min)]，人类的脑灰质约80ml/ (100g•min)；脑白质约为20ml/ (100g•min) 。 MTT 平均通过时间，指对比剂从颅内的动脉侧到静脉侧所需要的时间，为所有通过时间的平均值，单位为秒(s)。 TTP 达峰时间，指从对比剂到达成像脑区的主要动脉时开始至对比剂达到最大量的时间，单位为秒(s)。 Tmax 残余功能达峰时间，指碘对比剂可以到达所有组织的时间，代表脑组织储存血液功能达到最大值的时间，是反应脑组织灌注改变及脑梗死的敏感指标。 图1：正常脑CTP影像，所见双侧大脑半球各参数基本相仿，未见明显异常灌注区 表1 脑血流动力学变化与CTP各参数的关系[4-6] (仅供参考） 2. Tmax的价值：在缺血半暗带的评估中，Tmax具有决定性作用 当前，CTP在临床的应用越来越广泛，人们对上述参数定量值的准确性以及阈值范围的设定方面也更趋于一致。CTP各参数中，原先起决定作用的CBF，退居二线，而TTP、Tmax的价值愈发重要。 近来，大量文献、多个国内外指南和专家共识[2,7-12]都依据Tmax的数值来确定缺血半暗带和梗死核心区，进而决定血管内治疗的策略，例如： ✦ 缺血半暗带：将6s<Tmax<10s的脑组织区域定义为缺血半暗带。 ✦ 核心梗死区：将Tmax>10s以上的脑组织区域定义为核心梗死区。 ✦ 持续半暗带指数：定义为MRI中DWI高信号病灶体积与Tmax＞6s病变体积的比值。对于影像学上持续存在缺血半暗带的患者，这个比值有助于预测患者是否能够从其他干预措施中获益。 ✦ 再灌注：在24-72小时的随访中，当某区域Tmax>6s的病变体积减少90%以上时称为再灌注。 表2 TTP与Tmax的区别[13-14] CTP各参数在脑梗死前期 脑局部低灌注中的表现 根据高培毅等[6]研究脑局部微循环的变化过程及CTP影像表现，将脑梗死前低灌注状态分为四个期： 图2：“脑梗死前期”局部微循环障碍影像学分期4个亚型 表3 CTP各参数在脑梗死前期脑局部低灌注中的表现 I 期指循环储备期，此期以小动脉及毛细血管扩张、侧支循环代偿为主要机制。 II 期为脑循环储备失代偿期（也称代谢储备期），此期血管扩张已达到极限，不能满足细胞耗氧需求，细胞会通过提高氧摄取分数进行代偿，为机体代偿的终末阶段。其中TTP最敏感，MTT次之；CBF直接反应血流速度，而CBV代表一种最终代偿能力。 |
CTP各参数在脑梗死
患者预后评估中的表现
1. CTP评估缺血半暗带及核心梗死区 梗死核心区是指不可挽救的脑组织，而梗死核心之外可能还存在低灌注区。缺血半暗带为脑梗死核心区与低灌注区之问的差异区域。CTP可以计算梗死核心区及低灌注区的体积，通过低灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配概率，判断患者是否适合动脉内治疗。 图3：左侧颈内动脉颅内段闭塞，左侧大脑中动脉供血区CBF减低，CBV升高，Tmax及MTT延长，广泛Tmax-CBV不匹配，提示存在大片缺血半暗带 目前对于核心梗死区和缺血半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标准供参考[2,15]: ① 梗死核心区 CBV绝对值＜2.0ml/100g，或相对CBF值＜对侧正常脑组织CBF值的30%； ② 低灌注区 Tmax＞6秒，或相对MTT值＞对侧正常脑组织MTT值的145%。当核心梗死区较小（＜70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例较大（＞1.2或1.8）。 且严重低灌注区（Tmax＞10秒）＜100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。 2. 多时相CTA对侧支血管的评估及对脑梗死患者预后的评价 目前，国内外指南针对于缺血性脑卒中患者侧支循环情況以及对脑卒中预后的评价，推荐了很多分级、评分的方法，以指导临床治疗。 在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血性半暗带初步评估，见下图3[2]。 图4：CTA源图像示右侧大脑中动脉供血区较大范围低密度影 有研究示：CTA源图像低密度可能提示CBV减低，与DWI高信号及最终梗死体积密切相关，基于CTA源图像的ASPECT评分＞5分，与良好预后相关[2]。 多时相CTA可以将侧支血管内对比剂的充盈状态与充盈的时间相结合,该方法与单时相CTA相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临床结局。具体评分方法如下： 表4 多时相CTA评估侧支血管评分方法[2] 注：目前针对后循环病变的CT或MR侧支循环评估方法尚缺乏统一标准，上述方法主要适用于前循环病变侧支循环评估 |
CT灌注成像技术细节规范[2、16]
检查前准备 明确禁忌证：同CT增强检查禁忌证。如有碘制剂过敏史、严重心肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；糖尿病服用二甲双胍者见统一说明。 检查目的 显示核心梗死区和缺血半暗带，评估血脑屏障(BBB)破坏情况，评估血流动力学变化。 扫描参数及技术要点 对比剂 推荐采用亲水性较好的非离子型低渗碘对比剂，或非离子型等渗碘对比剂，成人按体重计算用量为0.7ml/kg，约为50~80ml，儿童按体重计算用量为2ml/kg。如使用低渗碘对比剂碘普罗胺注射液300（碘浓度300mg/ml），注射量一般按照1.0~2.0ml/kg体重（平均体重70kg的正常成年人），如果使用碘普罗胺注射液370（碘浓度370mg/ml)，一般按照1.0~1.5ml/kg体重（平均体重70kg的正常成年人）[17]。 注射方式 高压注射器静脉内团注，流率5~6ml/s。 扫描 启动高压注射器注入对比剂的同时进行CTP扫描。 范围及层厚 根据医院多层螺旋CT装备水平，可选择全脑容积或者部分灌注成像。全脑容积灌注成像为覆盖全脑，从后颅窝底部向上扫描至颅顶；部分灌注成像为根据CT平扫结果，在病变区域选择1~4层感兴趣层面进行扫描，为保证图像质量，幕上病变尽可能选择基底核层面和侧脑室体部层面进行CTP扫描。 扫描程序 16层螺旋C能够扫描12mm厚的脑组织，64层螺旋CT扫描范围为40mm，256层螺旋CT扫描范围增加至80mm，320层螺旋CT扫描范国为160mm。层厚0.5~2.0mm，重建间隔取层厚的一半。 管电压80~120kV，管电流120~150mA，开始注射对比剂后4~8秒做动脉期连续扫描，扫描速度为1s/360°，间隔时间1秒，扫描时间50秒。如果患者血流缓慢，脑循环时问延长需适当增加扫描时问。 为了减少扫描时间延长导致的放射剂量增加，可以采取分2~3个阶段扫描的方式。比如第一阶段40秒，每1秒扫描1次；第二阶段35~45秒，每2~3秒扫描1次；如需要获得微血管通透性图，则要再进行第三阶段2分钟扫描，每10~15秒扫描一次。 图像后处理 一般应用Perfusion专用软件包进行后处理。以单点取样方式分别在正常侧大脑中动脉与上矢状窦选择输入动脉与输出静脉，并由分析软件自动生成，可得到脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)、残余功能达峰时间(Tmax)、表面通透性(PS)等参数图。 图像的定量分析可以采用半自动及自动分析方法。半自动的方法一般由医师根据肉眼观测的异常区域手动勾画感兴趣区 (regionofin-terest, ROI)，测得ROl内232各灌注值；数据的分析采用相对值，以对侧正常区域的灌注值为参照，计算异常侧与正常侧灌注值的比值。 在一些脑灌注后处理软件中，也可以通过设定阈值，自动标识出梗死核心区和缺血性半暗带，并计算体积。各CT设备厂商均配备相应的后处理软件，彼此之间兼容性差，参数表达也存在一定差异。自动分析可以借助第三方的软件，自动得出异常区域的体积等。 |
CTP参数分析原则
及CTP影像报告书写
CTP参数分析原则[5-6]并举例 ✦ 当MTT、TTP延长，CBV正常或略升高，而CBF正常，表明处于脑循环储备力代偿期； ✦ 当CBF下降伴CBV正常或轻度下降表明缺血区域微血管闭塞程度较轻； ✦ 当CBF进一步下降，同时伴有CBV中度下降时,常提示微血管闭塞程度和微循环障碍加重； ✦ 当CBF和CBV均明显下降时，提示已经进入脑梗死阶段。 图5：右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，相应供血区CBV增加，CBF轻度增加，MTT及Tmax延长，属于I1期，即脑循环储备力代偿期，表明该患者侧支循环良好 图6：右侧颞叶见片状灌注异常区，CBV及CBF减少，MTT及Tmax延长，属于梗死核心区，提示病变已经进入脑梗死阶段 图7：右侧大脑中动脉供血区见大片状异常灌注区，CBV及CBF减少，MTT及Tmax延长，其中顶叶楔形病灶（白箭），CBV及CBF明显减少，MTT及Tmax明显延长，提示该病灶为梗死核心，脑细胞为缺血缺氧不可逆状，预后不良 |
评价缺血性脑卒中时临床
需要注意的几个问题[18-19]
1. 决定临床预后的主要因素为梗死核心的大小，并非缺血半暗带的范围，因为缺血半暗带为可以挽救的脑组织。因此，对梗死核心的评价同样重要，梗死核心越小，临床预后越好。 2. 目前，还没有完全被证实的脑灌注扫描参数阈值来确定梗死核心和缺血半暗带。 3. 有些特殊脑区容易出现缺血半暗带的过度评价，比如近颅底区域、后颅窝以及眼眶周围脑组织，这些错误的匹配主要由技术原因及血流相关因素所致。有些特殊的疾病容易误诊为缺血半暗带，比如癫痫、高血压脑病、偏头痛等。 ✦ 癫痫发作期可出现CBF和CBV升高，MTT和PPT延长；发作后期可引起低灌注表现，当病变区域以皮层为主，并且不以血管供血区分布时可提示癫痫所致。 ✦ 偏头痛可引起局部脑组织或半球的CBF减低。
因此，临床工作中需要密切结合患者临床症状以及CTA的血管表现，如果CTP表现与临床症状及CTA表现不符合时，需要考虑到这些特殊的病变。 此外，PWI-DWI不匹配模型仍为最佳的评价方法，具有较高的敏感性（91-100%）和特异性（86-100%）。当然，目前DWI病灶所显示的高信号区域仍有恢复正常的可能性（约占8-44%）。这取决于中风的持续时间、再灌注的时间和基线ADC下降的幅度[19]。关于MRI PW-DWI不匹配模型的几点注意： 1 PWI>DWI，提示产生缺血半暗带，如果不及时血管再通，梗死核心区会继续扩大。 2 PWI=DWI，提示梗死区明确，侧支循环建立，同时阻止了缺血区域的进一步扩大。 3 PWI<DWI,常见于大血管闭塞早期的再灌注，或者腔隙性脑梗塞。 4 DWI异常而PWI正常，常见于TIA或者小的皮层血管或远端小血管闭塞。 |
总 结
急性缺血性脑卒中的诊断和治疗应强调多学科的配合，包括急诊科、神经内外科、介入科、影像科、检验科等。影像科的精准评估对制定诊治方案至关重要，因此三级综合医院或相关专科医院应建设卒中中心及影像单元，以保证为CTP、CTA及MRl检查提供24h ×7d的影像检查及诊断服务[2-3]。 AIS早期诊疗，影像先行，CTP检查具有创伤小、操作简单快捷、成像稳定的优点，可以获得多组参数井进行定量分析研究，在AIS患者的超早期诊断、定量分析及预后评估中发挥着越来越重要的作用，随着该技术在各级医院的广泛开展应用，将会有越来越多的患者受益。 |
审稿专家：郑作锋 副主任医师
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17. 碘普罗胺注射液说明书. 修改日期: 2023年06月22日
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简明处方
在使用前应该对对比剂进行目视检查，不得使用变色、存在颗粒物质（包括结晶）或容器存在破损的对比剂。
【药品名称】
通用名称: 碘普罗胺注射液
商品名称: 优维显® Ultravist®
英文名称: Iopromide Injection
【成份】本品活性成份为碘普罗胺
【适应症】用于诊断用药。碘普罗胺注射液300/370 用于计算机X线体层扫描(CT)增强，动脉造影和静脉造影，动脉法/静脉法数字减影血管造影(DSA)，静脉尿路造影，内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)，关节腔造影和其他体腔检查。碘普罗胺注射液370 特别适用于心血管造影。
【用法用量】碘普罗胺注射液300/370 用于血管内和体腔内，不能在鞘内使用。剂量应依据年龄，体重，临床情况和检查技术来进行调整。详见说明书。
【不良反应】最常见头痛、恶心和血管扩张。使用本品的患者中发生的最严重的药物不良反应（在临床试验或上市后监测过程中已有威胁生命和/或致死性病例报告的）包括：类过敏性休克、呼吸停止、支气管痉挛、喉水肿、咽部水肿、哮喘、昏迷、大脑梗死、卒中、脑水肿、惊厥、心律失常、心脏停搏、心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心动过缓、发绀、低血压、休克、呼吸困难、肺水肿、呼吸功能不全和误吸。除了上面列出的不良反应以外，鞘内使用时曾报告：化学性脑膜炎和假性脑膜炎（频率不明）；用于ERCP检查时报告：胰酶水平升高和胰腺炎（频率不明）；脊髓或体腔造影后发生的不良反应大部分出现在给药后数小时内。详见说明书。
【禁忌】对含碘对比剂过敏及明显的甲状腺功能亢进的患者禁用。妊娠及急性盆腔炎患者禁行子宫输卵管造影。急性胰腺炎时, 禁行ERCP (内窥镜逆行性胰胆管造影)。
禁用于鞘内注射。鞘内给药也许会导致死亡、惊厥、脑出血、昏迷、瘫痪、蛛网膜炎、急性肾功能衰竭、心脏骤停、抽搐、横纹肌溶解症、高热和脑水肿、化学性脑膜炎、假性脑膜炎。
【注意事项】对于所有的适应症，血管内使用时危险性较高。
对于已知对碘普罗胺注射液或其辅料过敏或先前对任何其他含碘对比剂过敏的患者，甲状腺功能不全的患者，老年人和身体状况很差的患者需进行特别谨慎的风险/收益评估。在先前对对比剂有过敏反应，有支气管哮喘史或其他过敏史的患者中危险性更高。建议给药后对病人进行观察，紧急措施的建立对所有患者都是必要的。
使用对比剂后可能发生肾功能的暂时性损伤，在一些病例中可能发生急性肾功能衰竭。危险因素包括，先前存在的肾功能不全，脱水，糖尿病，多发性骨髓瘤/病变蛋白血症，反复和/或大剂量使用本品。血管内使用对比剂前后必须确保所有患者处于充分的水化状态【大多数患者可以根据需要通过口服补液来达到充分的水化状态。关于哪些患者需要预防性静脉水化的决定应基于最新的循证临床指南的建议以及个体获益-风险比。这应包括考虑使用的剂量（例如高剂量）、给药途径（“首过”暴露）和肾功能（严重肾功能衰竭的存在）】。推迟新的对比剂检查，直至肾功能恢复到检查前的水平。
对于患有严重的心脏疾病和重度的冠状动脉疾病的患者，临床相关的血液动力学改变和心律失常的危险性增加。
血管内使用：有中枢神经系统（CNS）异常的患者发生并发症的风险可能增加。嗜铬细胞瘤患者有发生高血压危象的风险。其他如在自身免疫疾病的患者、重症肌无力、酒精中毒患者中使用风险性增加。
体腔内的使用: 进行子宫输卵管造影前，必须除外妊娠的可能性。胆管或输卵管炎症可以增加检查后发生不良反应的危险性。
暴露于碘对比剂后可能会出现甲状腺功能减退或短暂的甲状腺抑制。所有3岁以下的儿童患者在暴露于碘对比剂后3周内都应评估甲状腺功能，尤其是早产儿和新生儿。如果检测到甲状腺功能减退，即使给予替代治疗，也应酌情监测甲状腺功能。
详见说明书。
【药物分类】处方药
【药品上市许可持有人】Bayer Vital GmbH
【生产企业】
企业名称：Bayer AG
生产地址：Müllerstrasse 178, 13353 Berlin, Germany
【分包装企业】
企业名称：拜耳医药保健有限公司广州分公司
【说明书版本】
核准日期：2006年10月13日
修改日期：2023年06月22日
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