要点速递
血管壁成像可以早期识别动脉硬化及易损性动脉硬化斑块，明确血栓位置、时期、长度，有助于制定有效的临床治疗方案。
血管壁成像的临床应用可以帮助发现一些原本难以诊断的血管相关疾病。
血栓成像技术可以提高颅内静脉窦血栓诊断准确性，尤其对于皮层静脉血栓、深静脉血栓和慢性附壁血栓。
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概述
磁共振高分辨率颅内血管壁成像技术至今已被应用了七八年，大连医科大学附属第二医院对其较为认可。因此，曲晓峰教授分享了这项技术在临床应用中的经验，以帮助广大同道更好地利用其优势。
T1-3D-Space血管壁成像序列是西门子的临床常用序列，可以抑制血管内血流信号，实现血管壁成像。多方位的分析和成像很重要，单方位图像分析容易有问题，尤其对于狭窄程度的判断易发生错误。
图1 多方位颈部及颅内动脉血管壁成像
（图片来源：曲晓峰教授讲课使用）
一、动脉硬化斑块成像
对于动脉硬化斑块成像，最重要的是识别斑块是否易损，是否容易造成脑梗塞，发现患者出现脑梗塞后还需要认定其责任血管。此外，斑块随诊也是日常做血管壁成像的主要内容。
动脉粥样硬化斑块发展过程中出现破裂的斑块称为易损性斑块。动脉粥样硬化斑块易损性与斑块内新生微血管和炎症性反应程度密切相关，如果斑块有较多新生微血管、炎症性反应较重，则斑块更具有易损性的特征。斑块内的炎症性反应和新生微血管互相促进，二者相互作用造成动脉粥样硬化斑块的易损性。
图2 斑块易损性与斑块内新生微血管和炎症性反应程度相关
（图片来源：曲晓峰教授讲课使用）
斑块强化的原因是斑块内的巨噬细胞可以吞噬对比剂，此外新生微血管也会造成斑块的强化。通常临床公认斑块强化程度越高代表炎性反应越严重，也就是斑块有易损性。
图3 大脑中动脉斑块
（图片来源：曲晓峰教授讲课使用）
动脉粥样硬化斑块的随访非常重要。对于动脉硬化斑块变化的评估，血管壁成像是一种较好且较客观的影像学方法。
血管壁成像在随诊中有较好的临床应用。随访中可发现颈动脉斑块纤维帽的破裂，说明容易脱落形成血栓。此外，增强时可观察到不均匀的强化，T2WI 可见高信号的存在，因此患者可能伴有急性期出血，而斑块内出血也是易损斑块的特征之一。需要注意的是，临床需要观察颈动脉分叉处斑块时，会使用专门的线圈和扫描序列。
血管壁成像在治疗后随诊中也发挥重要作用，可以为临床治疗的效果、方案的调整，以及斑块形成原因的进一步研究提供可靠的影像学证据。
二、血管相关疾病
通过血管壁成像的临床应用，一些原本难以诊断的疾病能够被发现，比如一些发生不明原因脑梗塞的患者会做血管壁成像。
从一例28岁发生脑梗的患者来看，临床的传统思路一定会做MRA成像，可看到后循环很好，没有闭塞或狭窄，也可以除外心源性的栓塞。由于发生脑梗塞的原因直接影响患者下一步的治疗，患者进一步做血管壁成像后发现，颈部按摩病史导致椎动脉颅内段夹层是脑梗塞的原因。
图5 脑梗塞病例血管壁成像
（图片来源：曲晓峰教授讲课使用）
对于另一个患者，由于平扫相同的区域没有明显的证据说明有动脉硬化斑块，需要做增强来看到这一区域其他血管没有强化，只有局限性强化，才能表示强化处一定有问题。基于此推断改患者有易损性的动脉硬化斑块，应该也有脑梗。此后该患者做横轴位重验时，发现右侧微小血管没有明显的强化，左侧的微小血管有明显的弥漫性强化，最后确认是动脉粥样硬化继发的烟雾病。
此外，大脑中动脉炎性狭窄也很常见，最大的特点是分布较广泛，冠状位整体呈现为较长的弥漫性强化，纵向切位时整体是环形强化。
图6 大脑中动脉炎症引起的强化
（图片来源：曲晓峰教授讲课使用）
三、颅内静脉窦血栓成像
DSA
DSA空间分辨力最高，但图像质量依赖于对比剂总量、流率及操作者经验；可显示动态图像，但有介入操作相关弊端（如电离辐射、有创、含碘对比剂副作用）。此外费用高，且不能显示血栓本身，外压迫狭窄与发育不良难区分，不能显示静脉窦周围实质改变。因此，怀疑静脉窦相关疾病时，最好做增强的MRV。
CE-MRV
CE-MRV对脑静脉窦及深、浅静脉显示清晰，无电离辐射，且成像范围大（头+颈静脉同时显示），但对于皮层静脉血栓显示效果欠佳，对于慢性颅内静脉窦血栓的诊断容易出现假阴性。
T1 3D-space
T1 3D-space技术可以通过对颅内静脉及静脉窦内血流信号抑制实现直接血栓成像，推荐平扫加增强扫描。
T1-3D-space血栓成像的信号特点如下：
01
急性期（<7天）
✦
血栓信号T1WI呈等信号。增强扫描无强化
02
亚急性期（7-14天）
✦
亚急性期分为早期和晚期，亚急性期早期T1WI呈等信号，亚急性晚期血栓T1WI呈高信号。
03
慢性期（>15天）
✦
T1WI呈等信号，增强扫描呈不均匀强化。
临床经验分享
由于静脉窦血栓的临床分期与影像分期对不上，平时做MRV时可以看原始的图像，用3D序列进行重建。血管壁成像后，由于静脉内血流被抑制，可以清晰地看到有无血栓的信号。
图7 典型颅内静脉窦图像
(图片来源：曲晓峰教授讲课使用)
总之，血管壁成像可以早期识别动脉硬化及易损性动脉硬化斑块，明确血栓位置、时期、长度，有助于制定有效的临床治疗方案。而血栓成像技术可以提高颅内静脉窦血栓诊断准确性，尤其对于皮层静脉血栓和深静脉血栓，以及慢性附壁血栓。
专家问答
01
如何更好地处理与显示病变血管壁？颅内血管壁成像的临床意义？
02
如何判断血管壁斑块性质？哪种斑块容易脱落？
03
颈动脉夹层的鉴别诊断？
04
MR血管壁成像如何照相？常规扫描的序列和参数建议？
05
血管壁成像的硬件条件是什么？有没有机器的限制，平时我觉得3T以下机器评估困难？1.5T磁共振可以开展血管壁成像技术吗？技术上注意事项有哪些？
06
8通道头颅线圈，能不能满足扫描要求？
07
血管壁成像易损斑块的影像学特征表现出现的频次最多的是哪几个？对比剂如何选择？
08
打对比剂和不打对比剂血管壁检查的优缺点？
09
血栓为什么会强化呢？
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