儿童CT碘对比剂如何选择？临床上该如何实践？中山大学附属第一医院广西医院医学影像科的范淼主任从CT增强扫描的意义、碘对比剂的前世今生、碘对比剂增强的不良反应、儿童碘对比剂的选择、避免不良反应的临床实践 5方面带来了详细的讲解和分享。
专家简介
范 淼
中山大学附属第一医院广西医院
医学影像科主任
中华医学会放射学分会委员
儿科学分会放射学组委员
中国医师协会放射医师分会学组委员
青春期医学临床影像学组委员
中国研究型医院学会中枢与头颈感染影像学组副组长
儿科影像学组委员
中国妇幼保健协会母胎影像医学专委会常委
广东省妇幼保健协会放射专业常委
广东省医学会、医师协会、抗癌协会、健康管理学会学组常委及委员
广东省重症孕产妇和新生儿救治专家组成员
主编专著2部、主译专著1部、副主编4部、参编12部，发表文章115篇
主要社会任职
要点速递
碘对比剂的名称及分类；
儿童婴幼儿是碘对比剂不良反应的高危人群；
目前无有效手段预测碘过敏样反应的发生，注重对比剂的使用安全更加重要儿童碘对比剂的选择上应该遵循说明书和指南；
急救培训和预防措施必不可少。
专家讲课视频
（点击可查看视频）
CT增强扫描的意义
CT对比剂简单来说就是通过静脉灌注、穿刺注入、高压注射器等方法注入人体内，增加器官与周围组织的对比，以显示成像区域内组织器官形态和功能。
对比剂必须具备两个特性：
吸收X线
结构稳定
前者决定了其成像能力，后者保证了其血管内使用的安全性。
碘原子量大，吸收X线性能较强。由于碘与苯环键合，所以结构非常稳定。而且，苯环结构具有多个有效侧链结合点，提供了不断改进分子结构、提高亲水性能和降低毒副作用的可能性。
临床上广泛应用的是含碘对比剂，其基本结构为三碘苯环衍生物。
由于增强CT对病变位置定位较为清楚，所以临床上处理起来就更有针对性。（图1）
图1 病例分享：平扫与增强对比
（图片来源：范主任讲课使用）
碘对比剂的前世今生
根据分子结构及化学式，可以分为单体和二聚体，离子型和非离子型（图2）。泛影葡胺等为高渗对比剂，碘克酸、碘普罗胺等为低渗对比剂，碘克沙醇等为等渗对比剂。
图2 碘对比剂的演变及分类
(图片来源：范主任讲课使用)
根据原研药、仿制药，通用名及商品名的不同，碘对比剂又进行了划分，见表3。
原研药指该厂家自行研发出的药品，仿制药指等原研药专利保护期过了之后，另一些厂家可仿制原研药进行药品生产。
通用名指药品普遍使用的名称，商品名指各生产厂家对该药物所取的商品名称，根据生产厂家不同，商品名也不同，但一个药品的通用名是不变的。所以，要想记住碘对比剂的名称，需先知道通用名，再去了解商品名。
类型 | 离子型 | 非离子型 | 商品名 |
单体 | 泛影葡胺，等 | 碘海醇 | 欧乃派克、欧苏、双北 |
碘佛醇 | 安射力 | ||
碘帕醇 | 典比乐、康乐显 | ||
碘比醇 | 三代显 | ||
碘普罗胺 | 优维显® | ||
碘普美尔，等 | 典迈伦 | ||
二聚体 | 碘克酸，等 | 碘克沙醇 | 威视派克、艾迪显、显苏、典淳宁 |
碘曲仑，等 | 伊索显 |
图3 碘对比剂的名称
(图片来源：范主任讲课使用)
碘对比剂的不良反应
儿童碘对比剂的选择
数据显示，美国CT扫描中，约11%是针对儿童进行的。另一项中国台湾的研究表明，从2000年至2013年，儿童/青少年每年使用CT扫描次数增加了3.5倍，并且是多部位的。所以需要对儿童等特殊人群的碘对比剂的使用安全进一步了解。（图6）
图6 台湾健康保险研究数据的数据，分析了从2000年初至2013年底CT扫描使用情况
（图片来源：范主任讲课使用）
ESUR对比剂指南10.0版提出：在儿童中应用对比剂，应该核查说明书中的产品特性，因为并非所有对比剂都被批准应用于儿童。对于特殊人群，应该尽可能选择已获批适应症的对比剂。
而且在儿童患者中，仿制药和原研药不完全等效，因此儿童患者通常建议选用临床经验充足的原研药品。
同样，碘对比剂使用指南（第二版）指出：使用碘对比剂的原则包括遵循产品说明书中的规定剂量和适应症范围。
碘普罗胺是目前已知的唯一在说明书明确推荐可用于新生儿静脉尿路造影，且对老年患者使用无特殊限制的碘对比剂。（参考碘普罗胺说明书）
避免不良反应的临床实践
对比剂的处理：碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃。
患儿水化：建议在使用碘对比剂前4小时至使用后24小时内，对患儿给予水化。
尽量避免使用高渗对比剂及离子型对比剂。
遵循产品说明书规定的剂量和适应症范围（图7）；建议使用能达到诊断目的的最小剂量。
优维显®370 Ultravist®370
简明处方
碘普罗胺产品说明书中明示可以应用于新生儿/婴幼儿
(图片来源：范主任讲课使用)
避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥14天。
使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析。
避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。
若发生对比剂重度过敏反应，需遵循急救流程。
例如，技师发现后病人病情变化后，需立刻通知值班医生，在通知的过程中同步进行就地抢救，并呼叫急诊医生、主管医生，随后建立静脉通道、吸氧、测生命体征等。
对于技术员、护士、医生都有分别不同的急救流程（图9）。
对比剂过敏反应急救人员
急救流程图
（全过程若患者出现呼吸、心跳骤停，须立即进行CPR急救）
图9 对比剂过敏反应不同急救人员急救流程图
(图片来源：范主任讲课使用)
专家问答
让儿童如何镇静，有没有让儿童配合扫描检查的方法？
在我们综合性医院对儿童的镇静做的仍不够，一般应用水合氯醛，但一些患儿仍然会动。如今在一些妇幼保健医院、儿童医院，通过在扫描前做静脉镇静，可以更好帮助儿童镇静。另外对于一些年龄较小的，无法沟通理解的患儿，可以通过让其母亲穿上铅衣陪着孩子做检查，或放一些儿歌，布置较为卡通的场景等方法来让患儿配合。
儿童腹部CT增强的剂量，扫描千伏，毫安的设置？比如儿童64排CT腹部增强，造影剂剂量与扫描方案，能否给到一些建议？
儿童为100千伏，但使用双低扫描可以降低到70千伏，此时对比剂的用量明显下降，并且能达到原有剂量的显示程度。
儿童增强检查时，注药速率与留置针型号如何选择？请问用药量和留置针有没有具体的指南？
并没有明确的指南。由于儿童血管较小，注药速率需＜3ml/s，这样是较为安全的。留置针一般选择20-22的针头较为合适。
儿童增强期相的把握？儿童肝脏增强三期扫描时间跟成人是一样的吗？计时和跟踪扫描检查和成人有没有差别？
肝硬化的时候，强化的期相和常人不同。且儿童血液循环较快，到达肝脏速率较快，所以扫描时应用激发扫描，或者比成人扫描快一点。如果按成人扫描一样，则有可能抓不住患儿的动脉期。且由于各个医院设备不同，若有双源CT，血管成像不太明显也能显示病变。但若设备较旧，可能就需要血管内对比剂浓度较高才能显示病变，需要在实践中摸索。
儿童还需肠道准备吗？
儿童常见肠胀气怎样避免？
儿童若是急诊来的，则不需要肠道准备。但是若要做肠道CTE，需要做肠道准备，但比较少。由于儿童经常哭，内积气多，所以肠胀气无法避免。
儿童增强用药禁忌有哪些？而且儿童对过敏的认知比较弱，怎样避免过敏反应？
这个在讲课中已经提到了，比如说支气管、哮喘病史，或者肝肾疾病，这些就是用药禁忌，且需要根据说明书使用。选择合适的对比剂，充分加温水化后，可以降低大部分过敏反应风险。但若使用碘对比剂就有过敏反应的风险，可以通过加强急救知识来避免。一般来说，我们医院会通过扫描完要求患儿留置针管留置30分钟左右，未出现过敏反应则过敏反应出现概率较小。
儿童检查、辐射剂量如何控制？
可以做哪些放射防护措施？
由于儿童细胞分裂分化较快，所以辐射剂量很重要，需要符合规范。通过不扫描过多的期相和不扩大扫描范围，可以减少相应辐射剂量。
儿童支气管肺炎胸片上怎么诊断？每个咳嗽小孩过来拍胸片，临床医生总是要求书写双肺纹理增多、增粗，我们也很迷茫，想请问范主任，小孩胸片上的肺纹理正常与异常，怎么界定？
以前的胸片要看肺纹理，一般在肺叶的中内带，不超过肺叶外侧三分之一。若外侧三分之一都出现很多纹理的情况，则是肺纹理有增多。另外要看肺纹理的边缘是否模糊，若有炎症则一定会出现渗出。
所以若肺纹理边缘模糊，则提示可能有支气管炎症了。临床医生要求书写肺纹理增多、增粗的原因是临床上有表现，但若平片报了正常会影响其用药问题的限制和影响，部分家长会不理解。
实际上，若出现纹理边缘模糊，排除运动伪影的情况下，一般来说是支气管肺炎或小的炎症渗出。常规情况来看，肺纹理内侧三分之一比较多，若出现向外树枝状、发热等明显情况，则是肺纹理增粗，具体需要在临床中根据自己的经验摸索。
如何水化碘对比剂？
不是水化碘对比剂，而是让患儿水化，例如喝水，打生理盐水等，增加肾脏排泄，减少其在体内的停留时间。
儿童对比剂的剂量和流速如何计算？
流速一般不超过3ml/s，剂量1.5ml/kg体重。具体可参照说明书进行使用。
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PP-ULT-CN-2581-1
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