心血管常见疾病影像诊断报告的
规范书写——冠脉 CT 成像
一、冠状动脉 CT 血管成像概述
冠状动脉 CT 血管成像（CCTA）是指经静脉注射对比剂后，利用 CT 扫描采集数据并经计算机处理重建而得到的冠状动脉图像，可用于观察心脏及血管解剖结构有无异常、血管内有无斑块形成，了解血管狭窄程度，评估冠状动脉支架和搭桥术后血管情况等。CCTA 已成为临床筛查冠状动脉疾病安全、可靠的首选技术手段之一，在此领域，国内外专家积累了大量应用经验和循证医学研究证据，多次发表相关临床应用专家共识和应用指南，如2017年的《心脏冠状动脉 CT 血管成像技术规范化应用中国指南》、2019年的《冠状动脉 CT 血管成像扫描与报告书写专家共识》、2020年的《冠状动脉 CT 血管成像的适用标准及诊断报告书写规范》，它们系统阐述了 CCTA 的临床适用标准，包括主要的检查适应证以及相对禁忌症和限度，图像判读规范和诊断报告书写规范，推荐重点应该描述和诊断的核心内容。
二、CCTA 图像判读规程和诊断报告
书写规范
（一）患者一般信息和检查相关信息
必须收集的信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、家庭地址、联系方式、知情同意书（签字）、 CT 设备名称与型号、使用的碘对比剂名称等。
一般收集的信息：冠心病危险因素、扫描参数、图像重建参数、心率与心律失常、R-R 间期曝光时间窗。
特殊情况收集的信息：β 受体阻滞剂、硝酸甘油使用情况，特别是碘过敏反应的标注和抢救过程记录。
（二）图像质量的评价标准
图像质量主观评价标准：推荐使用18段冠状动脉分段方法（血管变异除外）。
参考文章：《什么是冠脉18分段法？一篇搞懂冠脉CTA详细解剖》
仅对直径≥1.5mm的节段进行评价，钙化病变、闭塞病变或重度狭窄以远的血管显示不良，不算作图像质量不佳。图像质量评价分如下4级：
优秀：血管边界清晰，无伪影，90%以上的节段能够评估；
良好：血管边界清晰，部分伪影，80% 以上的节段能够评估；
中等：血管边界局部模糊，部分伪影，70%以上的节段能够评估；
差：血管显示不清，明显伪影，70%以下的血管节段能够评估。
图像质量客观评价标准：左主干和3支冠状动脉近中段管腔内 CT 值351~450HU（优秀），300~350HU（良好），200~299HU（中等），＜200HU（差）。冠状动脉远端或较粗大分支血管应保证强化满意；主动脉根部管腔内的 CT 值标准差（SD值）可作为图像噪声，＜20HU为优秀，20~30HU为良好，31~40HU为一般，＞40HU为差（图像不能评估）。
（三）图像判读的原则和书写报告规范
冠状动脉钙化积分（CACS）：统一使用 Agatston 钙化积分，诊断报告中分别列出左主干、前降支、左回旋支和右冠 状动脉的钙化积分，并给出总积分。CACS在1~100为轻度钙化，101~400 为中度钙化，>400为重度钙化。
冠状动脉解剖分型和血管分段：根据冠状动脉发育分为右优势型（右冠状动脉粗大，后降支和左室支均起自右冠状动 脉，占85%~88%）、左优势型（左冠状动脉粗大，后降支和左室支均起自左回旋支，占5%~10%）、均衡型（左右冠状动脉发育均等，后降支起自右冠状动脉，左室后支起自左回旋支，或后降支由左回旋支与右冠状动脉双侧供血，占3%~5%）。
先天性冠状动脉发育异常：分为冠状动脉起源异常、冠状动脉走行异常和冠状动脉终止异常。心肌桥是一种常见的先天性发育异常，被心肌桥包埋的冠状动脉称为壁冠状动脉，CCTA报告中诊断心肌桥，并评估壁冠状动脉的长度和深度（舒张期图像），包括不完全型（部分包埋）、浅表型（深度＜2mm）和深包埋型（深度≥2mm）。
冠状动脉狭窄评价：CCTA使用的狭窄程度诊断方法是（目测直径法），狭窄率%=（参考管腔直径 - 狭窄处管腔直径）/ 参考管腔直径 ×100%，其中狭窄处管腔直径为病变段最窄处管腔直径，参考管腔直径 =（病变近端参考管腔直径 + 病变远端参考管腔直径）/2。CCTA 在收缩期图像会更加高估狭窄率，故推荐在舒张期图像上诊断狭窄程度。
冠状动脉斑块的定性和定量分析：利用后处理软件对斑块进行定量分析，包括：
（1）斑块性质，分析软件将 CCTA 上斑 块分成钙化斑块（CT 值≥350HU）和非钙化斑块（CT 值＜350HU），非钙化斑块包括坏死核心（CT 值-30~30HU）、纤维脂肪（CT 值31~130HU）和纤维（CT 值131~350HU）成分；
（2）斑块的大小；
（3）斑块所致管腔狭窄，斑块横截面积、管腔横截面积等测量的定量指标。
CCTA 报告中对高危斑块特征做出描述，包括：
（1）正性重构，定义为病变段的最大血管直径（包含斑块和管腔）与近端参考血管直径的比值≥1.1；
（2）低密度斑块，定义为斑块内存在任何 CT 值＜30HU的成分；
（3）点状钙化，定义为斑块内部出现的直径＜3mm钙化，且分布＜90°管壁周径；
（4）“餐巾环”征，定义为低密度斑块核心及其周围环绕高密度环状影。
冠状动脉以外病变的诊断：描述心脏各房室大小、心肌密度（对于存在重度狭窄或完全闭塞病变，以及 PCI 或 CABG 术后的患者，应注意病变血管供血区的心肌，有无心内膜下低灌注，或室壁变薄等提示存在心肌缺血或心肌梗死的表现，如果心肌内出现沿心内膜下分布的脂肪密度影，则提示已发生陈旧性心肌梗死和心肌脂肪化）等，有要求时计算并描述心功能数据；描述心脏内病变：包括心脏结构、心腔内、心肌、瓣膜等的病变；描述心外病变：主动脉（夹层）、肺动脉（肺栓塞）、肺（占位）等。
三、CCTA 放射诊断报告示例
病例 1
患者男性，77岁，胸闷、胸痛4小时。行 CCTA 检查。影像图如图4-7。
图 4-7：冠状动脉病例CCTA图像
A~D. 为 VR 三维重建冠脉树图像；
E. 为左冠状动脉前降支主干、回旋支曲面重建图像；
F. 为右冠状动脉主干曲面重建图像；
G. 为左冠状动脉对角支曲面重建图像；
H. 为左冠状动脉主干、前降支曲面重建图像。
影像诊断报告
影像所见
心脏螺旋 CT 增强扫描，行冠状动脉重建分析：
冠状动脉呈右优势型。
右冠状动脉起源于右冠窦；右冠状动脉开口未见狭窄，近中段管壁毛糙并见点状钙化，管腔不同程度狭窄，累及长度约3.1cm，以远血管显影良好，管壁光整，未见明显狭窄。
左冠状动脉起源于左冠窦；左冠状动脉开口轻中度狭窄；主干显影良好，未见狭窄；前降支中段管壁毛糙，管腔不同程度狭窄，累及长度约2.8cm；回旋支及其分支管壁规则，未见明显钙化，管腔未见明显狭窄。
左室房腔造影剂填充良好，未见异常充盈缺损或狭窄。
扫及胸主动脉局部见结节状低密度充盈缺损；两肺见斑片状高密度影；两侧胸腔背侧见弧形低密度影。
影像诊断
（1）冠状动脉右优势型。
（2）右冠状动脉近中段弥漫性病变（混合斑块形成并中、重度狭窄）。
（3）左冠状动脉开口轻中度狭窄，左冠状动脉前降支中段狭窄（轻中度）；建议行 DSA 进一步检查。
（4）考虑胸主动脉附壁血栓。
（5）两肺炎性病变并两侧胸腔少量积液。
* 本文内容摘自《例说影像诊断报告的规范书写》，经授权使用，欢迎大家查阅完整书籍。此资料仅供医疗卫生专业人士参考，所涉及的诊疗方案并不代表最优方案，亦不代表平台观点。医疗卫生专业人士制定治疗方案时应根据患者具体情况并参照国家药品监督管理局批准的药品说明书。
书籍主编：丁可 刘满荣
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