专家介绍
翁强
福建医科大学附属第一医院医学影像科，主管技师
福建省医学会影像技术分会委员
钆塞酸二钠（Gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）商品名为普美显®（Primovist），是一种肝胆特异性MRI对比剂，其通过在Gd-DTPA分子结构上添加脂溶性乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）得到的Gd-EOB-DTPA具有被正常肝细胞摄取的独特生物特性。
推荐应用于18岁以上非孕妇、非哺乳期的患者。特别适用于以下几类人群：
超声、CT或常规MRI增强表现不典型的肝细胞癌患者、同时包括肝硬化相关结节的鉴别诊断；
经CT或常规MRI增强检查诊断的典型肝细胞癌患者根治性治疗术前评估；
肝癌局部治疗后评估肿瘤活性或进展；
辅助制定肝转移瘤患者的治疗方案；
非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断。
禁食禁水4~6小时以上；
核对患者信息，询问病史，去除患者身上金属物质，明确有无磁共振禁忌症；
呼吸训练：嘱患者平静规律呼吸，并进行屏气训练，提醒每次屏气状态须一致。呼吸训练对于肝脏磁共振扫描至关重要。
普美显®增强MRI检查推荐的扫描序列及流程依次为：
1、横轴位同、反相位梯度回波T1WI序列；
2、MRCP（选择性应用）；
3、横轴位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列（平扫期）；
4、注射普美显®＋生理盐水；
5、横轴位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列（动脉期，推荐使用对比剂监测法）；
6、横轴位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列（门脉期，延迟60~80s）；
7、冠状位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列；
8、横轴位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列（移行期，延迟2~5min）；
9、横轴位呼吸触发脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列；
10、横轴位DWI序列；
11、横轴位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列（肝胆期，一般延迟10~20min）；
12、冠状位脂肪抑制三维梯度回波T1WI序列（肝胆期）。
来源：
MaloneD,ZechCJ,AyusoC,etal.Magneticresonanceimagingoftheliver:consensusstatementfromthe1stInternationalPrimovistUserMeeting. EurRadiolSuppl (2008)18[Suppl4]:D1–D16.
该扫描方案中，如果有进行MRCP检查，推荐在注射对比剂前扫描MRCP序列，因普美显®增强后有部分排泄入胆系，在浓度较高时MRCP序列可呈低信号，易与结石等充盈缺损相混淆。
因普美显®肝胆特异期成像需在对比剂注射后至少10min进行，且注射对比剂后对于T2WI和DWI序列影响不大，故该方案将T2WI和DWI序列调整至注射对比剂之后扫描，可以大大缩短总检查时间，预计总扫描用时15~25min。
2024年原发性肝癌诊疗指南更新了关于肝胆特异期的扫描时间，更加细化的建议：肝脏实质信号高于肝血管，对比剂经由胆管系统排泄，通常在注射Gd-EOB-DTPA 12~20 min 后扫描；肝功能正常者、一般肝胆特异期12~15 min 扫描，而肝功能明显降低者、一般只需延迟20 min 即可。
普美显®注射剂量：0.1ml/kg
生理盐水注射剂量：20~30ml
注射速率：1ml/s
动脉期扫描要点
动脉期影像学特征：
动脉早期：肝动脉及其分支完全强化、肝门静脉未见强化、肝静脉未见强化；
动脉晚期：肝动脉及其分支完全强化、肝门静脉强化、肝静脉未见强化。
推荐采集肝动脉晚期图像，设备允许的情况下推荐采集多动脉期图像（最好含动脉早期和动脉晚期），因为肝细胞癌通常在动脉晚期强化更明显。事实上，有部分肝细胞癌仅在肝动脉晚期表现出强化。
推荐采用对比剂监测法采集肝动脉晚期。传统的经验值法因个体差异较大，难以保证每个患者都能准确得到动脉晚期图像，可能会影响病灶的定性诊断。采用透视对比剂监测技术不会因个体之间的差异而影响到肝动脉期相的采集，能较准确地控制扫描启动时间，提高获得最佳肝脏动脉期图像的成功率，在临床上应用具有明显的优势。
肝胆期扫描要点
肝胆期影像学特征：肝实质信号高于肝脏血管信号，对比剂排泄至胆道系统。
普美显®肝胆期成像时间为注射对比剂后10~20min，推荐在注射对比剂后20min进行。建议在观察到肝实质信号明显高于血管信号且胆道系统显影时，结束整个扫描流程。
对于注射对比剂后20min胆系仍未显影的患者，进一步延迟到40min后（一般不超过60min）再进行一次肝胆期扫描。
在注射普美显®后，少数患者会出现恶心、呼吸困难等一过性反应，使患者无法持续屏气而导致图像出现呼吸运动伪影。普美显®动脉期图像上的伪影一般为呼吸运动伪影和环状的Ghost伪影叠加构成。推荐采用如下解决方案：
降低对比剂注射流率（推荐1 ml/s），并后续用20～30 ml生理盐水冲洗；
注重与患者沟通，告知其给药后可能出现的症状，并对患者进行均匀深呼吸及屏气训练；
对比剂温度保持与体温相当；
注射普美显®后通常在动脉早期会有一过性反应，动脉晚期反应较轻，推荐采用快速平行梯度回波序列多期动脉期扫描（全肝 4～6s/ 次，采集 3～4 次），保证能够采集到肝脏动脉晚期图像。
图1：左图为动脉早期图像，可见弧形伪影，影响图像质量；右图为动脉晚期图像，伪影较轻，图像质量较好
左图为动脉早期图像，可见弧形伪影，影响图像质量；
右图为动脉晚期图像，伪影较轻，图像质量较好。
普美显®：通过OTAP表达快速进入肝细胞，注射后20分钟即可开始扫描，对于肝功能正常的患者可适当缩短至10分钟（2024年原发性肝癌诊疗指南更新建议：通常在注射Gd-EOB-DTPA 后，肝功能正常者一般肝胆特异期12~15 min 扫描）；
钆贝葡胺：只有极少量渗透进入细胞，且渗透速度很慢，尽管注射后40~120分钟内都可以进行扫描，但实际工作中对于肝功能正常患者，推荐90分钟后扫描，对于肝硬化患者有时需要延长至3小时进行扫描。
图2：普美显®20分钟vs钆贝葡胺90分钟[3-5]
一项多中心、随机双盲 III 期研究，旨在比较注射钆塞酸二钠和钆贝葡胺后MR 成像中肝实质的增强情况，纳入295例患者，平均年龄为59.6岁。随机静脉推注0.025 mmol/kg 钆塞酸二钠或0.05 mmol/kg 钆贝葡胺，在注射前和注射后（注射钆塞酸二钠后 20 min 和注射钆贝葡胺后40 min）的延迟期进行 MR 成像，在 T1 加权 GRE 序列中比较两种对比剂MR成像后肝实质的增强情况。研究发现，钆塞酸二钠较钆贝葡胺的SNR和肝实质强化更优[6]。
还有研究发现，不同翻转角HBP期图像钆塞酸二钠优于钆贝葡胺，见下图3。[7]
图3：不同翻转角HBP期图像钆塞酸二钠优于钆贝葡胺[7]
普美显®作为一种肝脏特异性MRI对比剂，其通过胆系排泄的比例可高达约50%，是其他对比剂所无法比拟的。采用普美显®进行肝脏磁共振检查，有助于提高肝脏局灶性病变的检出及定性诊断能力，特别是对于肝脏微小病灶的检出和鉴别诊断具有明显优势。另外，其在肝功能监测等方面同样有一定的应用价值，有待进一步的研究考证。
参考文献：
[1]. 中华医学会影像技术分会国际交流学组, 肝胆特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI扫描方案专家共识. 中华放射学杂志, 2019. 53(12): 第1040-1044页.
[2]. 中华医学会放射学分会腹部学组, 肝胆特异性MRI对比剂钆塞酸二钠临床应用专家共识. 中华放射学杂志, 2016. 50(9): 第641-646页.
[3]. 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 原发性肝癌诊疗指南（2024年版）[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(4):361-386.
[4]. Kalor A, et al. Radiol Clin North Am. 2022 Sep;60(5):679-694.
[5]. 中华医学会放射学分会腹部学组.磁共振成像对比剂钆贝葡胺肝脏应用专家共识[J].中华肝胆外科杂志,2017,23(9):577-584. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2017.09.001.
[6]. Antonella Filippone,et al. J Magn Reson Imaging.2010 Feb;31(2):356-64. (30) .
[7]. J Magn Reson Imaging . 2011 Sep;34(3):585-94.
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钆塞酸二钠 普美显® Primovist®
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