肝转移瘤诊断规范报告,这样写?

学术   2024-10-31 18:03   上海  


* 本文内容摘自《例说影像诊断报告的规范书写》,经授权使用,欢迎大家查阅完整书籍。


腹盆部常见疾病影像诊断报告的规范书写——肝转移瘤

肝转移瘤概述

01

肝转移瘤是肝脏最常见的继发性恶性肿瘤,因为肝脏是恶性肿瘤常见的转移器官之一。恶性肿瘤转移至肝脏主要有以下四条途径:经肝动脉转移,经门静脉转移,直接侵犯,经肝门部淋巴结转移。容易发生肝转移的肿瘤有:消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌等,大多数的肝转移瘤为多发。肝转移瘤可以采用目前最为广泛应用的非结构式报告(描述性报告)进行诊断。



肝转移瘤的影像规范描述和诊断

02


一、书写诊断报告前准备

(1)严格核对患者的基本信息和影像检查技术,避免检查图像与患者信息不一致,确保医疗质量和医疗安全。

(2)认真查阅患者相关资料,包括患者现病史、既往史及相关各项辅助检查资料等。


二、肝转移瘤影像表现的描述

影像表现是影像诊断报告的重要组成部分,影像描述需与影像检查方法一致,要求做到内容完整但简明扼要,格式规范且重点突出,主要包括以下几方面内容。


1、肝脏背景

描述肝脏形态、大小及边缘情况。


2、重点描述肝转移瘤病变

(1)部位。病变定位采用 S1—S8段进行描述。

(2)数目。大多数肝转移瘤为多发,少数为单发。

(3)形态。结节 / 肿块,球形、类球形或不规则形。

(4)大小。类球形病灶需测量三维径线,规则球形病灶只描述直径即可,多发病灶可只测量最大病灶;长度单位务必统一,建议用厘米且精确到小数点后一位,三条径线都要有单位,如5.0cm×3.5cm×4.0cm。

(5)边缘。描述病灶边缘是否清楚。

(6)密度 / 信号。参照肝实质直接描述病灶密度 / 信号高低及其均匀度。

(7)增强扫描情况,需包括以下三个方面。

①强化程度(与对比剂血药浓度有关):无强化——与平扫对比密度 / 信号无变化,轻度强化——CT 值增加30HU 以下,中度强化——CT 值增加30—60HU,明显强化——CT 值增加超过60HU,等血池强化—增强密度 / 信号接近同期的血管腔。

② 强化均匀度:病灶如有强化,需要描述强化是否均匀。

③ 增强多期扫描的强化模式:病灶如有强化,分别描述动脉期、门脉期、平衡期 / 延迟期的病灶强化情况,概括性描述病灶的强化方式为快进快出强化 / 向心填充强化 / 渐进性延迟强化。


3、对肝转移瘤的周边情况

进行描述

主要包括以下几方面。

(1)肝内有无其他病灶,如有其他病灶需对其影像特点进行描述。

(2)需要描述有无门静脉或肝静脉栓塞,有无门静脉高压的征象。

(3)观察肝内外胆管有无扩张,胆囊是否正常。

(4)描述有鉴别诊断价值的阴性征象。

(5)描述有无肝门区 / 门静脉旁 / 腹主动脉旁 / 肠系膜上动脉旁等区域淋巴结增大。


4、扫描所及其他脏器情况

主要是观察胰腺、脾脏、双肾及肾上腺有无异常,也不能遗漏对胃肠道、腹主动脉和脊椎等组织结构的观察。


三、肝转移瘤的影像诊断

影像诊断需要与影像表现相呼应。影像诊断首先必须做到定位诊断(采用 S1—S8段进行定位),尽量作出定性诊断(典型病灶直接给出明确定性诊断;不典型病灶给出不超过3个的可能诊断,以可能性大小的顺序排列)。如果有多个疾病诊断,按疾病的重要程度先后排列,而且诊断结论的顺序应与影像描述的顺序一致。


肝转移瘤的

放射诊断报告示例


患者男性,56岁,盲肠癌术后3年就诊。


检查部位及方法:腹部 CT 平扫 + 增强。影像图如图5-4。


图 5-4. 肝转移瘤病例上腹部 CT 平扫 + 增强图像


【A】为 CT 平扫图像;

【B-D】分别为 CT 增强动脉期、门脉期、平衡期图像。


影像诊断报告


影像所见


肝脏大小、形态未见异常。肝实质见多发类球形稍低密度影,最大者约6.0cm×5.0cm,增强扫描边缘环形强化,内部无强化,其中肝 S7一病灶侵及右侧局部横膈。另肝 S7—S8交界区见一直径约2.7cm 的类球形低密度影,边界清晰,密度均匀,CT值约7HU,增强扫描无强化。门静脉主干及其左右分支未见增宽,内未见充盈缺损。肝内胆管分布及走行正常,胆管未见扩张,胆囊大小、形态及密度未见异常。


胰腺、脾脏、双肾及肾上腺形态、大小未见异常,实质内未见异常密度影及异常强化灶。肝门区及腹膜后未见肿大淋巴结影,腹膜腔未见积液。扫描所及其他组织结构未见异常征象


影像诊断


(1)肝脏多发转移瘤,右侧横膈局部受侵。(2)肝 S7—S8交界区囊肿。



* 资料仅供医疗卫生专业人士参考,所涉及的诊疗方案并不代表最优方案,亦不代表平台观点。医疗卫生专业人士制定治疗方案时应根据患者具体情况并参照国家药品监督管理局批准的药品说明书。


书籍主编:丁可 刘满荣


 往期推荐 


-仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用-

PP-PRIM-CN-1484-1


未经拜耳影像学苑授权禁止转载


拜耳影像学苑
拜耳影像学苑致力于成为中国影像学术内容一站式平台,为影像医生提供专业线上学术资源,涵盖高质量学术大会直播和回放,病例读片,学术工具,文献速递等。 学术资源菜单审批号:PP-GAD-CN-1421-1
 最新文章