【V影时讯】9月CNS前沿：急性缺血性卒中的最新治疗进展有哪些？

“

本研究前瞻性纳入34例患者，包含27个囊性，15个梭形IAs，通过4期相的增强高分辨血管壁成像，计算定量的血管壁增强指数，研究发现囊性对比剂注射后36分钟内AWE分级不变，而梭形需对比剂注射后立即扫描是最佳时机，可获得准确的AWE分级。

增强高分辨率血管壁MRI（VWMRI）的动脉瘤壁强化（AWE）是颅内动脉瘤（IAs）稳定性的新兴生物标志物，但既往研究关于AWE的量化方法各不相同。本研究旨在确定囊性和梭形IAs的增强最佳时机。

本研究为前瞻性研究，连续纳入未破裂IAs的患者。VWMRI扫描为1次平扫和对比剂注射后4期相连续扫描（每期相9分钟）。测量脑积液（CSF）和动脉瘤壁平扫和4期相扫描的信号强度值，用于计算动脉瘤壁的增强指数（WEI 见图1）。基于既往分级标准及增强图像对AWE进行定性分析。对囊性和梭形IAs的AWE分级和WEI的动态改变进行分析。

图1. 动脉瘤壁增强指数计算公式

（ Li X Eur Radiol. 2024）

研究纳入34例包含42个IAs,其中27个囊性，15个梭形。在4个增强期相中，8个囊性IAs（30%）和6个梭形IAs（40%）的AWE分级发生改变。梭形IAs的增强随时间进展WEI降低22%（p=0.009），而囊性IAs则保持稳定（p＞0.05）。

图2. 4个增强期相的 囊性（A ，p＞0.05）和梭形（B，p=0.009）IA的WEI

（Li X Eur Radiol. 2024）

对AWE进行定量分析时，梭形IAs在对比剂注射后立即进行VWMRI可获得最佳的AWE，而囊性IAs在对比剂注射后36分钟内扫描AWE分级保持不变。

“

本研究纳入29例RSSI患者，通过DCE-MRI方法计算不同全脑、灰质和白质的Ktrans，评估其BBB通透性，24h动态血压监测SBP、DBP、PWV评估动脉硬度，研究发现PWV变化与BBB通透性存在关联。

脑小血管病（cSVD）与血脑屏障（BBB）通透性增加有关。本研究旨在评估cSVD患者的动脉硬度与BBB通透性的关联性。

研究纳入29例近期发生皮层下小梗死（RSSI）的患者，所有患者进行DCE-MRI扫描，计算Ktrans值，评估其BBB通透性，包含全脑（wb），灰质（GM）和白质（WB）。使用动态血压监测卒中后和2年随访期的24小时收缩压（24-h SBP）、24小时舒张压（24-h DBP）和24小时脉搏波传导速度（24-h PWV），计算卒中后及2年随访后24小时SBP、DPB、PWV的差值即Δ24-h SBP、Δ24-h DBP和Δ24-h PWV。Spearman相关性分析Ktrans与Δ24-h SBP、Δ24-h DBP和Δ24-h PWV。

29位患者中，24位为男性，中位年龄为66.7岁，DCE-MRI扫描在卒中后扫描中位数为24个月（19-27月）。中位数Δ24-h PWV 为0.3（−0.1，0.5）m/s，WB-Ktrans、GM-Ktrans和WM-Ktrans与Δ24-h PWV相关（Spearman’s，r [95% CI]，WB 0.651 [0.363–0.839]；GM 0.657 [0.373–0.845]，WM 0.530[0.197–0.777]），但与Δ24-h SBP或Δ24-h DBP无关。线性回顾模型调整年龄、性别、BMI和Δ24-h SBP（b[95% CI]，WB 0.725[0.384–1.127]，GM 0.629 [0.316–1.369]，WM 0.865 [0.455–0.892]）或Δ24-h DBP（b[95% CI]，WM 0.707 [0.370–1.103]，GM 0.643 [0.352–1.371]，WM 0.772 [0.367–0.834]）后，该关联依旧存在。

表1. BBB通透性与动脉硬度关联性分析

（Mena Romo L, et.al. Hypertens Res. 2024）

表2. 调整年龄、性别、BMI（a），Δ24-h SBP(b)或Δ24-h DBP(c)后BBB通透性与动脉硬度关联性分析；（Mena Romo L, et.al. Hypertens Res. 2024）

RSSI后几个月的动脉硬化增加可能增加了BBB渗透性。

“

本研究纳入151例患者BAO患者，其中116例为TES阳性，研究在BAO患者中发现，TES阳性与卒中亚型及血运再通成功存在关联性。

血栓增强征（TES）与心源性卒中相关，并且与前循环缺血性卒中的首过造影失败相关，但TES与BAO患者的卒中亚型和腔内治疗（EVT）后的血运重建的状态关联性，尚不清楚。

该研究回顾性连续纳入2020年1月至2023年9月期间，接受EVT治疗后急性BAO患者。所有患者在急性进行了平扫CT（NCCT）和CTA检查。两位独立阅片者评估TES存在与否。依据ORG 10172临床试验对卒中亚型进行分类；成功再通定义为腔内治疗后改良脑梗死分级系统（mTICI）2b-3；TES阳性和阴性间的临床、介入参数和血栓组织病理特征，进行比较。单变量和多变量分析TES与卒中亚型和血运再通状态间关联性。

研究纳入151例患者，其中116名（77%）为TES阳性。TES与心源性和隐匿性卒中显著相关（OR 8.56, 95%CI 3.49-22.4, p＜0.001）。TES阳性血栓具有更高纤维蛋白/血小板比值（p=0.002）和更低红细胞比例（p=0.044）（图1）。TES阳性存在更多获益如更短手术时间（p < 0.001）、更少血栓切除尝试次数（p = 0.010）、更高的首次通过率（p = 0.022），和较低的紧急血管成形术和/或支架植入比例（p < 0.001）。多因素分析后，调整基线混杂因素，TES仍独立与成功再通相关（OR：9.63；95% CI：2.33, 47.7；p = 0.003）（图2）。

图1. TES阳性和阴性在卒中类型（左）和血栓组织病理（右）上的差异性；

（He G, et.al. Eur Stroke J. 2024）

图2. TES阳性和阴性患者血运再通差异性；

（He G, et.al. Eur Stroke J. 2024）

TES用于识别心源性卒中和隐匿性卒中，预测BAO血运重建再通成功，是可靠且易于获取的标记物。

“

本研究纳入3个中心488位进行了双能CT检查的卒中患者，基于双能CT图像的重建，提取535个影像组学特征，其中12个特征用于构建预测TSS的影像组学模型，基于影像组学特征和临床特征构建的列线图AUC和DCA，在验证队列中预测TSS表现更优。

急性缺血性卒中（AIS）患者症状发作后4.5h内进行静脉溶栓可以改善功能结局，但25%患者的TSS不清晰。本研究旨在基于双能CT图像的影像列线图和临床特征用于分类卒中TSS，进而辅助临床卒中治疗决策。

该研究为回顾性连续纳入三个中心2016年8月至2022年8月期间接受DECT的488位卒中患者，根据各中心患者纳入情况，分为训练组、测试组和验证组。根据TSS≤4.5h阈值，将所有患者分为2组，TSS≤4.5h和TSS＞4.5h。从DECT重建的多能图、碘浓度图、单能量图和平扫图像中，提取到535个组学特征。评估人口统计学特征用于构建临床模型。采用多因素回归分析，基于RAD 评分和临床因素构建影像组学列线图，用于分类TSS。ROC用于评估预测效能，DCA用于比较不同模型的临床效用和获益。

12个特征用于构建影像组学模型，结合临床和影像组学模型构建的列线图，对TSS具有更好预测价值。在验证队列中，相对影像组学模型、临床模型，基于列线图表现出更高的AUC值(AUC: 0.936 vs 0.905 vs 0.824)。DCA表明列线图模型具有临床效用。

图1. 不同模型的AUC和DCA

(Jiang J, et.al. Eur Radiol. 2024)

基于双能CT的构建的影像组学列线图预测患者TSS，是一种具有潜力的方法。

“

本研究为单中心回顾性研究，纳入253例急性重度大血管近端闭塞卒中患者，其中63例为MCI，研究发现基于CTP定量参数如rCBV 40ml或rCBF 35%，预测MCI能力高于ASPECT评分，该发现有助于改善恶性脑卒中患者的监测和治疗。

恶性大脑中动脉梗塞（MCI）需要快速干预，本研究使用CT灌注（CTP）的多样定量基准值来改善对MCI预测准确性。

本研究回顾性分析了单中心253例患者，所有患者表现为急性、重度、近端大血管闭塞，在24h内到达医院，进行了脑部CTP扫描。根据临床和影像学标准定义MCI，包括意识水平下降、瞳孔不等、脑水肿导致死亡或需开颅手术减压，中线偏移≥6mm，大脑中动脉（MCA）梗死区域超过50%。AUC评估基线ASPECT和CTP量化预测准确性，计算F分数评估准确度和敏感性。

253例患者中63名符合MCI诊断标准，与非MCI组相比，MCI患者临床和影像结果更差。基线ASPECT评分预测MCI能力低于灌注成像参数（AUC 0.83, F-score 0.52, Youden’s index 6），相对脑血流容量阈值（rCBV）＜40% (AUC 0.87, F-score 0.71, Youden’s index 34 mL)或相对脑血流量（rCBF）阈值＜35%(AUC 0.87, F-score 0.62, Youden’s index 67 mL)。基于rCBV识别的MCI是基线ASPECT评分2倍（图1）。

图1. ASPECT和rCBV识别MCI能力

（Rodríguez-Vázquez A, et.al. Eur Stroke J. 2024）

与基线ASPECT相比，基于CTP的定量参数可以更好预测MCI，改善了对严重脑卒中患者存在威胁生命的脑组织水肿风险的监测及其治疗。

“

NCCT、MRI、CTA/MRA和灌注成像等神经影像检查，是急性缺血性卒中诊断和治疗的决策的基石，本综述回顾了不同影像模态在急性缺血性卒中诊断和治疗中的证据状态（含指南建议）。出血和缺血是卒中诊断和治疗第一个关键节点，特别是处于早期窗口需要溶栓治疗的AIS患者。高级成像如MRI或灌注成像可用于鉴别诊断类卒中症状如偏头痛、功能障碍等。CTA或MRA识别到大血管闭塞是腔内治疗的决策依据，而灌注成像对识别≥6h且可从再灌注治疗中挽救组织获益提高支持。神经影像最近研究进展和关键治疗领域的临床试验和影像选择标准，也进行相关综述，便于读者了解神经影像学在卒中诊断和治疗决策中潜在的变化。

1. 急性缺血性卒中侧枝循环不同评分系统（table 1）；

2. 不同指南对静脉溶栓的神经影像推荐(table 2)；

3. 大脑前循环和后循环急性缺血性卒中影像选择建议和标准（table 3和4）；

表1. 急性缺血性卒中不同的侧枝循环评估系统（Sarraj A, et .al.  Ann Neurol. 2024）

表2. 不同指南对静脉溶栓的神经影像学检查的推荐建议（Sarraj A, et .al.  Ann Neurol. 2024）

表3. 大脑前循环卒中腔内治疗影像选择建议（Sarraj A, et .al.  Ann Neurol. 2024）

表4. 大脑后循环卒中腔内治疗影像选择标准

（Sarraj A, et .al.  Ann Neurol. 2024）