放射科医生在工作中经常会处于被
“两面夹击”的尴尬境地。
一边是临床医生的灵魂拷问：
“这个病变我到底该怎么处理?”
而另一边是患者“亚历山大”地询问：
“医生医生，我是不是得癌啦?”
下图是一位34岁女性患者的乳腺MRI增强图像，右乳实性强化结节（黄箭头）。
放射科医师如何写好乳腺MRI报告，为临床医生和患者提供合理的处理意见?
图1
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
一、正常乳腺MRI表现
1. 纤维腺体组织的评价：根据乳腺纤维腺体组织的致密程度分为4类，通常于T1WI观察。
（1）脂肪型；
（2）散在纤维腺体型；
（3）不均匀致密型；
（4）极度致密型。[1]
图2：A脂肪型，B.散在纤维腺体型，
C.不均匀致密型，D.极度致密型
图片来源：参考文献1
2. 背景实质强化（BPE）：指动态增强第一期相的纤维腺体组织的强化。
按强化程度分为：
（1）极轻度强化
（2）轻度强化
（3）中度强化
（4）明显强化。[1]
（1）多灶性强化是BPE的一种表现，不要误认为病灶。
图3：增强剪影图像示双侧乳腺多发灶状强化，为BPE的表现
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
（2）BPE主要与月经周期激素水平有关，而与纤维腺体组织的致密程度无关。在非紧急情况下，一般推荐在月经周期的第二周做乳腺MRI检查，以减少BPE对病变的遮挡。[1]
图a 图b
图b示腺体强化不明显，BPE与腺体致密程度无关
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
图a 图b
图片来源：参考文献1
图6：增强剪影图像示：BPE明显增加，右侧乳腺病变容易被掩盖
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
（3）双乳对称性强化：为BPE的典型特征。
非对称性强化：可为良性也可为恶性，需要结合患者是否有单侧乳腺的放疗病史。[1]
（4）哺乳期乳腺BPE增加，可以不对称，主要因激素变化所致血管增多、通透性增加。[2]
图8：图a.36岁女性，哺乳期，
BPE明显增加，双侧不对称
图8：图b.同一受检者，
停止哺乳后6个月，BPE减少
图片来源：参考文献2
二、乳腺基本病变影像描述
书写报告时对病变的描述非常重要。美国放射学会（American College of RadiologyACR）2013年出版的乳腺影像报告和数据系统MRI（Breast Imaging Report and Data Sys-tem-Magnetic Resonance Imaqinq, BI-RADS-MRI）详尽阐述了病变特征以及良恶性病变描述的标准术语。
1. 局灶性病变（Focus）
指斑点状强化灶，病变较小（小于5mm），甚至难以描述其特征，T1WI平扫无异常改变。多为良性，与激素水平有关或为既往存在的良性病变（如小纤维腺瘤）。极少数恶性病变早期也可以有类似表现。[1]
图9：A图增强剪影MRI图像示局灶性病变（红色箭头），B图T1WI对应区域无异常发现
图片来源：参考文献1
2. 肿块（Mass）
病灶较大，有一定的轮廓、形态，有占位效应。[1]
（1）形态描述包括：椭圆形、圆形、不规则形。
图10：A椭圆形肿块，B圆形肿块，C不规则形肿块
图片来源：参考文献1
（2）边缘特征描述包括：光滑、不规则、毛刺，其中边缘毛刺提示恶性病变。
图11：A肿块边缘光滑，B肿块边缘不规则，C肿块边缘毛刺
图片来源：参考文献1
（3）增强特征描述包括：均匀强化、不均匀强化、环形强化、内部低信号分隔。
除囊肿合并感染（T2WI高信号）以及脂肪坏死（结合病史及X线表现）外，环形强化高度提示恶性肿瘤，内部出现分隔样低信号提示纤维腺瘤。
图12：图A为均匀强化，图B为不均匀强化，
图C为内部低信号分隔，图D为环形强化
图片来源：参考文献1
3.非肿块样强化（Nonmassenhancement）
既不符合局灶性病变特征，又不符合肿块的特征，同时又不属于背景实质强化[1,3]。对其描述时重点关注分布特征，包括：
* 注意:弥漫性强化多见于良性病变，而段性或线样强化多见于恶性病变。
（1）局限性强化：强化区域局限在单一导管分布区，范围不超过1/4象限;
（2）线样强化：强化区域为单一或分支的线样表现:
（3）段性强化：强化区域呈三角形或锥形，尖端指向乳头;
（4）区域性强化：强化区域累及至少1/4象限，呈地图样，其边缘不向轮廓外突出;
（5）多发区域性强化：两个或两个以上的区域性强化中间有正常乳腺组织分割;
（6）弥漫性强化：遍布整个乳腺，广泛散在的强化。
除分布之外，非肿块样强化还需关注其强化的特点，包括：均匀强化、不均匀强化、簇状结节样强化（也可呈串珠状）、簇状环形强化。
* 注意：簇状结节样强化和簇状环形强化提示恶性病变。
图13：图A.局限性强化；图B.线样强化；
图C.段性强化；图D.区域性强化；图E.弥漫性强化
图片来源：参考文献1
4.恶性肿瘤其他伴随征象[1]
（1）乳头内陷：提示肿瘤侵犯乳头，对手术方式有影响；
（2）胸肌、胸壁受侵犯；
（3）皮肤增厚水肿；
图14：图a增强剪影图像示右侧乳头内陷，
图b增强剪影图像示右侧皮肤增厚、水肿
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
（4）腋窝淋巴结增大：中心脂肪信号消失，强化不均匀；
图15：T2WI脂肪抑制序列图像示右侧腋窝
淋巴结增大，中心无脂肪信号
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
学习完正常乳腺及乳腺基本病变的MRI表现后，下面还要介绍两个重要的影像观察指标：动态增强曲线和弥散加权成像（DWI），这两个指标对乳腺病变的定性有辅助作用。
三、动态增强曲线
动态增强曲线指注入对比剂后，病变信号强度随时间变化的特征。如果乳腺内有强化病变，需对病变的动态增强曲线进行评价。该曲线包括两个期相[1]。
（1）初始期：指注药后2分钟内，信号强度变化分为：缓慢（信号强度增加小于50%）中度（信号强度增加50%~100%）快速增加（信号强度增加大于100%）。
（2）延迟期：指注药2分钟以后，信号强度变化分三型：持续型（信号强度持续增加）、平台型（信号强度保持不变）、廓清型（信号强度下降）。
图16
图片来源：参考文献1
注意：一般而言，良性病变多表现为持续型，恶性病变多呈廓清型。但动态增强曲线不是绝对的，仅作为参考，病变形态才是判断良恶性的主要依据。
四、弥散加权成像（DWI）[2]
DWI可为鉴别乳腺良恶性病变提供有价值的信息。恶性肿瘤在DWI通常呈高信号，ADC值降低，而乳腺良性病变ADC值较高。
注意：不能仅观察DWI的高信号，同时ADC值减低才有意义。部分乳腺病变DWI呈高信号，同时ADC值升高，考虑为T2透射效应。
图17：图a.增强剪影图像示右乳腺癌，图b.DWI呈高信号；图C.ADC信号减低
图17：图d.T2WI示左乳囊肿；图e.DWI呈高信号；
图f.ADC呈高信号，提示为T2透射效应
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
五、最终的BI-RADS分级确定[1]
以上介绍了乳腺基本病变的描述，最终需要结合MRI影像特征，对病变做出BI-RADS分级。乳腺MR BI-RADS分级如下:
0级：影像资料不完善，需额外影像学评价；
1级：阴性，无异常发现，无需处理。
2级：良性，如纤维瘤、脂肪瘤、单纯囊肿等。
3级：良性可能性大，恶性概率一般小于2%，建议随访（一般 6个月）。
4级：良恶性不确定，怀疑有恶性可能，建议活检。一般细分为 4A（恶性可能3~8%），4B（恶性可能9~49%），4C（恶性可能50~94%）。
5级：高度怀疑恶性（恶性可能大于95%），需要手术切除。
6级：穿刺证实恶性，影像学检查主要用于治疗前评估或治疗后疗效判定。
现在，我们再回到文章开始的病例。
患者影像检查示:右乳实性结节呈椭圆形，边缘光滑，内部可见分隔样低信号（红箭头），符合纤维腺瘤的表现，考虑良性可能性大，结合DWI无明显弥散受限表现，可以报BI-RADS 3级，后续随访即可。
图18
图片来源：清华大学附属垂杨柳医院
六、关于对比剂的使用
不少患者会问能不能先做MRI平扫，发现问题再做增强?
乳腺MRI检查必须使用对比剂，平扫容易漏诊，对诊断价值不大。MRI使用的钆类对比剂，主要通过减少T1弛豫时间，来增强组织的信号强度。
1986年，全球首例乳腺增强MRI，马根维显®精准鉴别乳腺良恶性病变[4]。
图19：常规乳房X片病变疑似癌，使用马根维显®前后病变未出现显著增强，诊断为良性病变，可能为硬化性腺病[4]
马根维显®如今仍在持续发表高质量文章，助力乳腺影像诊断及鉴别。高质量研究的涌现，如同强心剂一般，极大地推动了乳腺癌诊疗技术的革新与发展[5-7]。
小 结
本篇主要包含了乳腺MRI正常表现及基本病变的判断。
通过对病变大小、形态、轮廓、边缘、分布、强化特征方面的描述，再结合动态增强曲线以及DWI成像的特点可以对病变的良恶性进行大致的判断，给出合理的BI-RADS分级，为临床提供有价值的指导信息。
撰稿专家: 郑作锋 副主任医师
马根维显® Magnevist®
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PP-MAG-CN-0279-1
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