（1） 各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。
（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。
（3）严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。
（4）其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征、 急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、 重症肌无力
（１）严重活动性出血或弥散性血管内凝者；
（２）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；
（３）血流动力学不稳定者；
（４）心脑梗死非稳定期者
人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗“。
血浆置换／选择性血浆置换（PE/SPE)
1. 原理
膜式PE使用血浆分离器将引出体外的全血分离出部分血浆弃去，同时弃去了溶于血浆中的各种透过膜孔的成分，保留了不能透过膜孔的血细胞和血小板，再以等量置换液与血细胞混合后输回体内。如使用血浆成分分离器，其膜孔径及蛋白筛选系数低于血浆分离器，就可进行SPE， 此模式可更多保留患者血浆内的中、大分子物质，如凝血因子、球蛋白。离心式PE用离心机将全血在一定转速下进行离心，使血浆和血细胞分离，弃去部分血浆，再以等量置换液与血细胞混合后输回体内。
2. 参数设置
全量PE的置换量推荐为1.0~1.3个血浆量，血浆量＝ 患者体质量（Kg）×70 ×[（1.0-红细胞压积） ×0.91］
膜式PE 参数设置：血流速度80～150ml/min;分浆比20%~30%;血浆分离速度20~30ml/min,置换液速度要与血浆分离速度保持一致。
离心式PE参数设置：血流速度30~80ml/min;血浆分离速度15~30ml/min; 置换液速度与抗凝剂速度之和一般等于血浆分离速度，以保持液体平衡。
3. 应用要点
PE 使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择不同的置换液，例如：当患者PTA正常或下降不明显时，可用部分白蛋白溶液代替新鲜冰冻血浆；当患者PTA下降较明显，可获得的新鲜冰冻血浆量不足时，可先用血浆代用品，再用新鲜冰冻血浆，血浆代用品的用量以不超过置换总量的1/4为宜。
4. 注意
要注意根据不同血浆分离器／血浆成分分离器的特性及患者红细胞比积来设置分浆比，避免分浆比高于血浆分离器的承受上限而发生破膜或分浆比过高造成血液过度浓缩，从而引起红细胞破坏及管路堵塞。
新鲜冰冻血浆中含有的枸橼酸偏碱性，且胶体渗透压一般低于患者血浆胶体渗透压， 故PE可能会加重肝性脑病，已有明显肝性脑病的患者不建议单独行PE 模式，建议选择其他模式或选择PE 联合其他模式
5. 优点
操作简单、可广谱快速高效清除各种毒素、可补充新鲜冰冻血浆成分（如凝血因子等）、治疗时间较短、患者耐受性好等。与膜式清除各种毒素、可补充新鲜冰冻血浆成分（如凝血因子等）、治疗时间较短、患者耐受性好等。与膜式PE相比，离心式PE的优点是所需血流速度较低，可通过外周血管穿刺进行，从而避免中心静脉置管相关并发症与风险。
6.缺点
受血浆来源限制、水溶性毒素清除差、可能会加重肝性脑病、存在血浆过敏可能、血制品相关感染风险、治疗后可发生水钠潴留等。离心式PE缺点还有分离的血浆中可能混有细胞成分、操作相对较复杂、不能进行SPE等。
7.适用人群
肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者；患者血中存在大分子或与白蛋白结合的致病介质的其他疾病，如冷球蛋白血症、格林－巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。
血液灌流（HP）／血浆灌流（PP）
1. 原理
HP/PP是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒素、药物等吸附结合，清除这些物质。
HP是患者的全血直接流经灌流器，而PP是先将血浆从全血中分离出来后再经过灌流器，对血浆中的各种毒素进行吸附后，血浆再与血液有形成分汇合返回体内。2. 参数设置
HP参数设置：血流速度100~200ml/min;治疗时间一般为2h。
PP参数设置：血流速度100~150ml/min;分浆比20%~30%;血浆分离速度20~45ml/min;一般单次治疗量为2~3倍血浆量。
3. 应用要点
HP容易破坏血液有形成分，对肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者，建议选择血功能差、血小板低的患者，建议选择PP。HP治疗时需注意采用合适的血液流速，血液流速太快会降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是HP模式下的动脉压、静脉压和PP模式下的跨膜压、二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时追加抗凝。为避免过敏反应，治疗前各种滤器、管路要充分预冲。根据患者病情，HP/PP可与其他血液净化模式联合应用。
4. 优点
吸附范围广，对中、大分子物质及蛋白结合物质清除率较高，不依赖血浆。物质及蛋白结合物质清除率较高，不依赖血浆。PP可避免对血细胞等有形成分的破坏。特异性胆红素吸附可以特异性地吸附胆红素和少量胆汁酸。
5. 缺点
无法调节水、电解质、酸碱平衡，会丢失部分白蛋白和凝血因子，HP容易破坏血液有形成分。
6. 适用人群
肝衰竭伴肝性脑病、肝衰竭伴系统性炎症反应综合征（SIRS）、高胆红素血症患者、内毒素血症、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推荐行HP。
双重血浆分子吸附系统（DPMAS）
1. 原理
DPMAS是将血液引出体外经过一个血浆分离器，分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱，血浆中的胆红素等毒素被吸附一部后，与血细胞等有形成分汇合回到人体。血浆经过两个吸附柱的联合吸附，能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱，血浆中的胆红素等毒素被吸附一部后，与血细胞等有形成分汇合回到人体。血浆经过两个吸附柱的联合吸附，能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。
2. 参数设置
血流速度100~150ml/min;分浆比20%~30%; 血浆分离速度20~45ml/min;治疗量设定下限为血浆量的1.2倍,一般单次治疗量为2～3 倍血浆量。治疗时间一般至少2h。20~45ml/min;治疗量设定下限为血浆量的1.2倍,一般单次治疗量为2～3 倍血浆量。治疗时间一般至少2h。
3. 应用要点
此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。
此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗凝剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是跨膜压和二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时及时追加抗凝测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。
4. 优点
可迅速清除胆红素、炎性介质等，不需要外源性血浆，必要时可换用一套新的吸附柱行连续加强治疗。
5. 缺点
无法补充凝血因子，必要时可与含外源性血浆补充
的模式联合应用；对白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用，治疗后必要时应给予相应补充；体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压。6. 适用人群
各种原因导致的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，也可用于伴有肝性脑病者、肝移植围手术期治疗、伴有黄疸的MODS或脓毒症等。
肝素抗凝
1. 原理
普通肝素发挥抗凝作用的最主要机制是与抗凝血酶
结合形成复合物，催化灭活多种凝血因子，包括凝血酶及凝血因子结合形成复合物，催化灭活多种凝血因子，包括凝血酶及凝血因子Xa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa。其他机制包括激活肝素辅助因子Ⅱ以及促进组织因子途径抑制物释放等。普通肝素的药代动力学个体间差异较大，抗凝强度和持续时间与剂量增加呈非线性关系。
低分子肝素相较于普通肝素，其利用度更高，半衰期更长，可特异性抑制凝血因子Xa，在一定程度上降低患者出血风险。由于肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊乱，因此肝素剂量应依据患者的凝血状态进行个体化调整，总体原则是在保证治疗顺利进行的前提下，应用尽可能小的肝素剂量。
2. 适应证和禁忌证
适用于无明确活动性出血或出血风险低，或血液高凝状态的患者。对于既往存在肝素过敏史、既往诊断
过肝素诱发的血小板减少症、目前存在明确活动性出血的患者，不推荐应用肝素抗凝。
3.1 全身肝素抗凝法 首先给予肝素首剂量进行全身肝素化，然后给予维持剂量持续性滤器前泵入，预期结束前30min停用肝素。根据治疗前患者情况，目前有两种给药策略。
（１）根据体质量调节肝素剂量。一般首剂量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg),维持剂量1250~2500U/h(10~20mg/h)。
（２）根据凝血功能调节肝素剂量。进行PE时，PTA ＜20%，可采用无肝素抗凝法；PTA为20%~40%，一般可只给予首剂量625~1250U(5~10mg);PTA为40%~80%,一般首量1250~2500U(10~20mg);维持剂量312.5~625U/h(2.5~5.0mg/h);PTA>80%可参考根据体质量调节肝素剂量方法。进行DPMAS时，可在此基础上适当增加剂量，同时参考血小板数量、抗凝血酶活性等情况作出个体化调整。
3.2 体外肝素抗凝法 在血管通路动脉端连续泵入肝素，使血液在体外通路中保持肝素化状态，而在静脉端使用鱼精蛋白中和肝素。
3.3 无肝素抗凝法 需要进行PE，PTA＜ 20%且无肝素类药物禁忌的患者，可选择该抗凝方式。治疗前使用肝素生理盐水充分预冲，治疗过程中定期使用生理盐水冲管。
3.4 低分子肝素抗凝法 一般给予60~80U/kg静脉注
射，根据凝血功能适当增加或减少剂量。进行PE或DPMAS时，无需给予维持剂量。4. 监测与调整
激活全血凝固时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）是肝素抗凝过程中常用的监测指标，目前认为的理想状态是治疗过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本ACT／APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍；治疗结束后，从血液净化管路动脉端采集的样本ACT／APTT基本恢复治疗前水平。使用低分子肝素抗凝时可采用抗凝血因子Xa活性进行监测。
使用普通肝素抗凝时，无论采用哪种抗凝方案，都需要根据治疗过程中各压力（包括跨膜压、静脉压、动脉压、二级膜入口压等）变化情况、体外循环管路及滤器凝血情况以及设备报警情况，及时调整普通肝素剂量，进行个体化抗凝。1. 原理
通过在体外循环引血端泵入枸橼酸钠，与离子钙结合后形成难以解离的可溶性枸橼酸钙复合物，降低体外循环离子钙水平，实现体外循环抗凝；在体外循环回血端泵入葡萄糖酸钙或氯化钙，恢复体内离子钙水平和体内凝血功能。与肝素抗凝相比，RCA可明显降低出血风险，并可避免肝素相关血小板减少症的发生，因此成为实施连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗患者的首选抗凝方案。
既往考虑到肝功能不全患者相对容易发生枸橼酸蓄积，因此人工肝抗凝方案很少选用RCA。然而，近年来多项研究显示人工肝治疗肝衰竭应用RCA具有较好的可行性和安全性。2. 适应证和禁忌证
对于凝血功能已经明显异常的肝衰竭患者，特别是存在明确活动性出血，或肝素和低分子肝素使用禁忌的患者，RCA是人工肝可选的重要抗凝方式。
由于枸橼酸主要通过三羧酸循环代谢，因此导致三羧酸循环功能障碍的疾病或病理生理状态均为RCA的相对禁忌证，主要包括严重低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg）和组织灌注差（血压＜90/60mmHg ）。一般而言，若存在以上两条，则不推荐应用RCA。3. 应用方案
初始阶段于引血端泵入4%枸橼酸钠100~110ml/h，回血端泵入10%葡萄糖酸钙8~10ml/h（DPMAS治疗），或50~70ml/h（PE治疗），治疗期间根据低钙症状的有无及体内外离子钙水平调整枸橼酸钠与钙剂的泵入速度。
4. 监测与调整实施
RCA需要额外增加输液泵、微量泵和三通连接管，体外循环管路连接相对复杂。应制订严密操作规程、设备报警处理预案与并发症处理预案，加强人员培训。治疗期间应及时处理各种报警，减少停泵的次数和持续时间，并通过床旁血气分析仪密切监测体外和体内的离子钙水平，及时纠正抗凝不足或过度，提高抗凝有效性与安全性；通过监测患者的生命体征与内环境状态，及时处理低离子钙血症与酸碱代谢紊乱，保障患者安全。治疗过程中要保证体外循环离子钙浓度维持在0.2~0.4mmol/L，而体内离子钙浓度不低于0.8mmol/L。由于血总钙和离子钙的比值与血枸橼酸浓度有良好的相关性，临床常用血总钙／离子钙≥2.5来评估患者体内是否存在枸橼酸蓄积。女性、高国际标准化比值、高血清肌酐水平、低血清氯
离子水平更易发生枸橼酸蓄积。1.1 高压报警及处理
（1）预冲阶段高压报警
原因：在安装管路时误夹闭体外循环管路中的夹子；将泵管挤压入蠕动泵中，导致预充液不能顺利通过。
处理：检查管路，如有夹子误夹闭则打开夹子，如有扭曲打折则理顺管路。
（2）动脉压高压报警
原因：循环管路动脉端或血浆分离器发生堵塞，深静脉置管位置不当导致血液回流不畅。
处理：动脉端盐水快速冲管、追加抗凝剂，调整深静脉置管位置。若处理效果不理想，停止治疗、回血下机。
（3）静脉压高压报警
原因：循环管路静脉端发生堵塞，深静脉置管位置不当导致血液回流不畅。
处理：同动脉压高压报警处理。
（4）跨膜压高压报警
原因：血浆分离器发生堵塞。
处理：循环管路盐水快速冲管、追加抗凝剂。若处理效果不理想，停止治疗、回血下机。
（5） 二级膜入口压报警
原因：二级膜（血浆成分分离器／吸附器／灌流器）发生堵塞。
处理：循环管路盐水快速冲管、追加抗凝剂。若处理效果不理想，可停止治疗、回血下机，也可视情况更换二级膜继续治疗。
（1）静脉压低压报警
原因：体外循环低速运行、管路通畅度过高，静脉端脱管。
处理：缩短体外循环低速运行时间，检查是否存在脱管。
（2）采血压低压报警
原因：患者血容量不足，体位或置管位置不当导致引血不畅。
处理：补液扩容、调整体位或置管位置。
2.1 血液断流报警
原因：动脉端引血不畅。
处理：补液扩容或调整血管通路位置，保证血液连贯性。
2.2 血浆断流报警
原因：一级膜外液面过低，导致开启浆泵后血浆不能通过二级膜前感应器。
处理：暂停报警的同时保持血浆持续分离，阻断血浆进入二级膜，开放二级膜入口测压处，待血浆进入血浆壶后，重新连接二级膜入口测压处，开放血浆进入二级膜通路，解除报警。
2.3 静脉端空气监测器报警
原因：补充液侧进入空气导致静脉壶液面过低；静脉壶发生不完全堵塞导致血液流动不连贯。
处理：手动或使用机器自动装置调节静脉壶液面为2/3满，同时排出静脉管路内空气；适当追加抗凝剂。
3. 漏血报警
原因：多因血浆分离器发生不完全堵塞导致压力增高、分浆比设置过高而发生破膜或患者自身红细胞脆性增加而发生溶血，也有少部分情况是因为患者胆红素水平过高发生误报警。
处理：首先区分是误报警还是破膜、溶血。发生破膜时观察破膜程度，不严重时可适当降低血泵速度、调低分浆比，若破膜无进一步加重或逐步缓解，可低速完成治疗；若破膜程度逐渐加重则停止治疗。
4.1 未检测到血液报警
原因：体外循环不充分，过早开启分浆泵或治疗泵。
处理：停止分浆泵或治疗泵，继续进行体外循环，待管路静脉端被血液充满时再开启分浆泵或治疗泵。
4.2 断电报警
原因：误操作或停电。
处理：如为误操作导致电源断离或松动，迅速连接电源即可解除报警；如为停电，可停止治疗、回血下机，或以生理盐水将血液回至导管静脉端，保留体外循环管路，待断电解除后继续完成治疗。
