【摘要】 脓毒症是全球危重患者死亡的重要原因,提高对普通住院(非急诊或ICU)患者的脓毒症筛查水平,及时救治该类患者,对改善总体医疗管理质量具有重要意义。2021年11月,为提高本区域医疗单位的脓毒症救治的整体水平,由上海交通大学医学院附属瑞金医院牵头,上海市重症医学质量控制中心、上海市级医院急诊与重症医学科临床能力促进与提升专科联盟邀请行业专家共同参与本共识的制订。通过应用GRADE分级和改良的德尔菲(Delphi)法对纳入的条目进行证据等级和推荐强度的划分,辅以共识审校专家组评审的方式评价条目的临床实践性,最终形成了本共识的4个方面10项推荐意见;共识制订组和评审组专家均对共识内容具有较高的认同度,但目前针对普通住院患者脓毒症筛查的循证医学证据有限,相关意见有待临床实践进一步检验、完善,以期后续获得更高质量的共识意见,指导普通住院患者的脓毒症筛查。
脓毒症被定义为因宿主对感染的反应失调而导致的严重危及生命的器官功能障碍,为一种公共卫生紧急情况,是全球危重症患者的主要死亡原因之一。近几十年来,脓毒症的发病率和死亡率并未显著降低。目前,国际的脓毒症指南或共识主要针对首诊入院的患者,且大部分相关研究均集中于急诊或重症医学领域。在临床实际工作中,有相当比例的非急诊或ICU中的普通住院患者也可发生脓毒症,但尚缺乏针对该类患者脓毒症发生情况的流行病学数据,特别是筛查标准及筛查后干预措施的共识。及时发现普通住院患者的脓毒症,给予有效干预是医院医疗管理质量的重要考核指标之一。
1 建立普通住院患者脓毒症筛查机制的必要性
临床问题1: 普通住院患者进行脓毒症筛查是否可改善其最终结局?
推荐意见1: 建立普通住院患者脓毒症筛查机制,可协助脓毒症的早期识别与诊断,改善普通住院脓毒症患者结局,降低在院死亡率。【证据质量:低级。推荐强度:强】
专家组点评: 目前,普通住院患者行脓毒症筛查获益的临床证据有限,但有研究结果表明,行常规筛查的脓毒症患者住院天数缩短、在院死亡率降低。因此,普通住院患者行脓毒症筛查可获益,建议各医疗单位积极开展普通住院患者脓毒症的筛查。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
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临床问题2: 普通住院患者进行脓毒症筛查是否有利于医疗资源的合理分配?
推荐意见2: 普通住院患者脓毒症筛查可协助危重患者的早期识别,有助于医疗资源的合理分配。【证据质量:低级。推荐强度:强】
专家组点评: 不同严重程度的脓毒症患者对医疗资源的需求不尽相同,通过早期筛查明确患者的疾病严重程度,有助于医疗资源合理化分配。目前,已有证据提示普通住院患者进行脓毒症筛查可协助实现早期识别,优化医疗资源分配;但其中大部分为回顾性研究,且鲜见大型随机对照研究进一步支持该观点。同时,筛查方法的准确性和特异性亦对医疗资源的合理分配具有重要影响。因此,有必要设计合理的随机对照研究,以明确普通住院患者进行早期脓毒症筛查对于医疗资源合理分配的作用,并挑选出最优的筛查方法。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
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2 建立普通住院患者脓毒症筛查的保障机制
临床问题3: 建立专门医疗团队进行普通住院患者脓毒症筛查是否可改善筛查质量?
推荐意见3: 建立专门医疗团队进行普通住院患者脓毒症筛查可提高筛查效率,改善筛查医疗质量。【证据质量:低级。推荐强度:强】建议由主管院长(或医疗副院长)负责,医务管理部门牵头,组成由行政、临床医师、护理、信息中心等相关部门共同参与的院内多学科脓毒症综合筛查管理团队;并持续强化脓毒症诊疗的培训和宣教,建立院内脓毒症筛查管理体系。【GRADE分级不适用,最佳实践意见。推荐强度:强】
专家组点评: 建立专门医疗团队进行普通住院患者脓毒症筛查,在一定程度上可提高脓毒症筛查的质量,为实施早期脓毒症集束化治疗打下坚实基础,达到降低病死率的目的。但关于最佳团队组成及报警指标的选择尚存争议,且相关循证医学证据较少,现有的急危重症相关的筛查流程(如静脉血栓、胸痛等)可作为借鉴。【专家组评分:8.5(8.0,10.0)分】
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临床问题4: 使用电子传报系统是否可提高普通住院患者脓毒症筛查质量?
推荐意见4: 建议根据患者病情,使用电子传报系统对普通住院患者进行脓毒症的周期性筛查,以提高脓毒症筛查的质量和效率,电子筛查结果应由医务人员确认。【证据质量:低级。推荐强度:强】
专家组点评: 理想的脓毒症电子筛查工具应能准确预测脓毒症,且具有足够高的灵敏度以防止漏诊,以及具有足够高的阳性预测值以最大限度地降低误报的发生率及后续的警报疲劳风险;同时,该筛查工具还应实现在患者病程中尽早地提供警报,以改善临床团队的诊治效率。最后,该筛查工具应易于使用,具有最小的评估者间变异性,并可无缝融入临床工作。需要注意的是,电子筛查结果并不能替代医务人员的专业判断,脓毒症的最终诊断仍应由医务人员确认。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
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临床问题4.1: 普通住院患者脓毒症筛查电子传报系统需要传报哪些信息?
推荐意见4.1: 针对普通住院患者的脓毒症筛查,电子传报系统应至少采集包含患者身份标识的信息和SOFA评分的相关数据,以及病原微生物培养的结果。【GRADE分级不适用,最佳实践意见。推荐强度:强】
专家组点评: 考虑到对普通住院患者进行脓毒症筛查可能为医院管理质量带来改善,建议机器学习包含的资料应囊括: ①一般临床资料,住院号、姓名、性别、年龄、体重、诊断、Glasgow昏迷评分、吸入氧浓度、是否使用呼吸机、是否处于手术后、抗生素及升压药物使用情况等;②生命体征,心率、呼吸、体温、收缩压、舒张压、平均动脉压、血氧饱和度等;③实验室检查结果,白细胞计数、中性粒细胞计数或比例、血小板计数、红细胞比容、肌酐、总蛋白、胆红素、动脉血气分析(包括碳酸氢盐、二氧化碳分压、氧分压、血乳酸)、电解质、血糖、CRP、PCT,以及各种微生物的培养结果等。【专家组评分:8.5(8.0,10.0)分】
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临床问题4.2: 普通住院患者脓毒症筛查电子传报系统应具备哪些技术要求?
推荐意见4.2: 多种数据服务形式均可用于建设普通住院患者脓毒症筛查电子传报系统,但首先应该保证数据的安全,实现封闭式数据管理并对数据处理有迹可循。【GRADE分级不适用,最佳实践意见。推荐强度:强】
专家组点评: 在数据技术方面,MQ消息队列、WebService、超文本传输协议(HTTP)等数据对接方案均是可以使用的服务形式,但其各有优缺点,需要根据各医疗单位具体情况酌情选用;并建议通过视图、存储过程等数据库形式进行对接。保障数据安全至关重要,故建议数据保障应做到: ①通过视图,用户只能查询和修改其所能见到的数据,对其他数据则应既看不见也取不到,每个用户对数据库的检索应限制到特定的数据库对象上,但不能授权到数据库特定行或特定列;②所有的数据交互在纯内网环境进行,网络环境封闭; ③规范数据处理活动,所有数据的调用、处理均有迹可循。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
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3 筛查项目推荐
临床问题5: 是否推荐使用qSOFA进行普通住院患者脓毒症筛查?
推荐意见5: 建议将qSOFA联合其他生物标志物或生命体征作为普通住院患者脓毒症筛查工具。【证据质量:中级。推荐强度:强】
专家组点评: 使用预警评分的重要考量因素之一是其可对启动预警评分的阈值进行优化、调整,以平衡过度预警和诊断延迟。目前识别脓毒症的主要研究集中于急诊及ICU,但在普通住院患者中鲜见相关研究证据,需要谨慎应用qSOFA。虽然,qSOFA并不完美,但qSOFA联合其他生物标志物、生命体征或其他评分是值得探讨的方式。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
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临床问题6: 使用生物标志物作为普通住院患者脓毒症筛查指标是否具有良好的灵敏度和特异度?
推荐意见6: 目前尚无明确的研究显示,某种生物标志物可在脓毒症筛查中兼具良好的灵敏度和特异度,对于疑诊脓毒症的成年住院患者,建议监测血乳酸、PCT等生物化学指标,可根据各单位实验室条件及患者情况选择合适的生物标志物进行监测,同时建议对各种相关生物标志物进行进一步的临床研究验证。【证据质量:低级。推荐强度:强】
专家组点评: 现有的生物标志物在脓毒症筛查中未显现良好的灵敏度和特异度,且缺乏高质量的随机对照研究结果支持。常用生物标志物如CRP、PCT、葡聚糖等具有良好的应用基础,开展广泛,因此仍具有重要的价值。但需要注意影响上述指标变化的诸多因素,单独应用对于脓毒症的筛查准确性有限。新的生物标志物的临床应用有待推广,联合多种生物标志物或开发新的生物标志物是应对脓毒症筛查的合理策略,故建议应进行更多的相关研究,以提高临床医师对脓毒症的诊断和评估能力。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
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临床问题7: 常规进行病原微生物培养是否较按需培养更有助于改善普通住院患者脓毒症诊断的总体效果?
推荐意见7: 常规进行病原微生物培养(如每周定期监测)较按需培养更有助于改善普通住院患者脓毒症诊断的总体效果。【证据质量:低级。推荐强度:强】
专家组点评: 常规动态病原微生物培养监测对及时发现普通住院患者的脓毒症,及时调整其抗生素治疗至关重要。【专家组评分:8.5(7.0,10.0)分】
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临床问题8: 新型病原微生物检测手段是否有助于提高普通住院患者脓毒症诊断的及时性和特异性?
推荐意见8: 新型病原微生物检测手段(如宏基因组二代测序、数字PCR)等有助于提高脓毒症早期诊断效率,明确致病微生物。【证据质量:低级。推荐强度:强】
专家组点评: 目前新型病原微生物检测手段,如宏基因组二代测序、数字PCR等并不是普通住院病房中常规开展的项目,同时由于费用较高、解读复杂致使其应用受限。但其结果在一些特殊患者的鉴别诊断中,以及针对该类患者后续治疗方案的制订中有重要参考意义,因此对于需要鉴别诊断病因或明确特殊病原体感染的普通住院脓毒症患者,可考虑使用新型病原微生物检测手段作为补充,但不常规推荐使用。【专家组评分:9.0(9.0,10.0)分】
相关证据:
4 筛查后干预
临床问题9: 对于筛查结果呈阳性的普通住院患者是否需要进行脓毒症集束化治疗?
推荐意见9: 对于筛查结果呈阳性的普通住院患者推荐尽早完善相关检查,明确诊断,一旦确诊则开始集束化治疗。【证据质量:中级。推荐强度:强】
专家组点评: 对脓毒症筛查阳性的患者应尽早完善检查,一旦明确诊断则启动脓毒症集束化治疗,其主要内容包括: ①留取血培养;②早期行血乳酸检测,并根据血压和血乳酸水平启动初始液体复苏治疗或应用血管活性药物;③早期应用广谱抗生素。需要动态监测相关检查结果,有助于改善患者的救治结局。【专家组评分:9.0(8.0,10.0)分】
相关证据:
临床问题10: 对于筛查结果阳性的危重的普通住院患者,是否需要启动脓毒症RRT进行干预指导?
推荐意见10: 建议建立脓毒症专门医疗团队;当筛查出普通住院患者已经或可能存在脓毒症时,应在开始初始液体治疗及集束化治疗的同时,启动脓毒症RRT进行后续诊疗方案的指导。【证据质量:中级。推荐强度:强】
专家组点评: RRT的组成和工作机制目前还没有统一标准,但团队成员应具有重症相关专业的诊疗能力。因此,脓毒症RRT属于RRT范畴,其成员应接受过脓毒症早期识别、液体复苏治疗和快速给予适当抗生素治疗等方面的规范化培训。目前,有关脓毒症RRT的工作机制尚需探索,可以参照静脉血栓栓塞症、卒中或胸痛中心等相关专业建设的经验,以医院行政部门牵头协调RRT工作的人员组成、资源分配、运行保障等制度建设,从而满足院内高效诊治脓毒症患者的需求,最终降低脓毒症相关死亡率。【专家组评分:9.0(9.0,10.0)分】
相关证据:
5 总结
在临床工作中,脓毒症受到越来越多的关注。脓毒症的管理应已成为医疗质量管理的重要组成部分。本共识靶向普通住院患者的脓毒症筛查、诊治和管理,以期为各医疗单位建立院内脓毒症筛查和救治机制提供指导与参考,从而帮助提高脓毒症的临床救治效率,改善患者总体预后,提升整体医疗管理质量。在本共识中,专家们对所列条目的认可度较高,但其仍有待高级别循证医学证据的验证,有待临床实践的进一步检验、完善,以期在今后形成更具指导意义的共识意见。
《普通住院患者脓毒症筛查上海专家共识(2023年版》
(本共识刊登于《上海医学》2023年第12期。如欲全面详尽了解,请看全文)
2024.5.25