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导语：为什么越来越多的人体检时被告知胆囊里长了息肉？《中华医学杂志》发表的一篇综述梳理了胆囊息肉病变的研究进展，并提供了临床治疗的科学指导，对于提高公众健康意识和优化治疗方案具有重要价值。
在当前社会，由于饮食习惯和生活方式的显著变化，胆囊疾病，尤其是胆囊息肉病变（GPL）的发病率呈现上升趋势，已成为全球范围内影响公共健康的一个主要问题。
胆囊息肉病变，即胆囊壁粘膜层表面任何隆起的病变，它们可以是良性的，也可以是恶性的。所以对于病变的早期识别和准确诊断对于预防胆囊癌的发展至关重要。
今年《中华医学杂志》发表了一篇综述文章“Gallbladder Polypoid Lesions: Current Practices and Future Prospects”，综合分析了GPL的流行病学、病理分类、风险因素、生物学机制、诊断和治疗等方面的最新研究进展，为临床管理提供科学依据，对提高GPLs的诊治水平具有重要意义。
流行病学特征
GPL的流行病学特征显示全球发病率不一，介于0.9%至12.1%之间。在不同地区和人群中，发病率存在显著差异，例如荷兰为0.9%，而德国在2013年的发病率上升至12.1%。男性的发病率普遍高于女性，如韩国男性发病率为6.3%，女性为4.5%。
中国的几项研究也显示了类似的趋势，例如在34 669名台湾人中，GPL的整体发病率为9.5%，尤其在中年男性中更为常见。
组织病理学分类
组织病理学上，GPL被分为良性和恶性两大类。良性息肉包括胆固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉、腺肌症和腺瘤，其中胆固醇息肉最为常见，占所有良性息肉的50%～70%，通常直径小于10 mm，且无恶性潜力。
恶性息肉主要指的是胆囊腺癌，它是胆囊恶性病变的主要类型。这一分类对于临床治疗策略的制定至关重要，因为不同类型的息肉在治疗上有着显著的差异。
风险因素
GPL的风险因素是多方面的，涉及生物学、环境和生活方式等多个层面。
性别和年龄：男性的GPL发病率普遍高于女性，且随着年龄的增长，GPL的风险也随之增加，尤其是在中年人群中更为常见。
乙型肝炎病毒（HBV）感染：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性者的GPL风险是阴性者的约2.5倍，可能与HBV引起的胆囊黏膜变化、胆固醇沉积和胆汁粘度增加有关。
肝功能异常和脂肪肝：肝功能异常，尤其是脂肪肝，被认为是GPL的风险因素。一些研究发现，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平的升高与GPL的发生有关。
血脂异常：血脂异常，包括高甘油三酯（TG）、高总胆固醇（TC）、低高密度脂蛋白（HDL）和高低密度脂蛋白（LDL），被认为是GPL发展的风险因素，可能通过影响胆汁中胆固醇的浓度和代谢，进而促进GPL的形成。
超重和肥胖：随着体重指数（BMI）的增加，GPL的发病率也随之上升。中心性肥胖，特别是内脏脂肪的堆积，可能在GPL的发病机制中起着比BMI更为重要的作用。
息肉的特征：包括数量、形状和大小，也是重要的风险因素。单发、非蒂状、直径大于10 mm的息肉更可能是恶性的。
代谢综合征（MS）和种族差异：MS与GPL的风险增加有关，而不同种族之间GPL的发病率也存在差异，东南亚人群的GPL发病率是撒哈拉以南非洲人群的5.8倍。
诊断方法
由于生化检查在诊断GPL时特异性和敏感性较差。超声检查（US）是诊断GPL的首选影像学方法。
US包括常规超声（CUS）、高分辨率超声（HRUS）、对比增强超声（CEUS）和三维超声（3DUS）。特别是对于直径大于1 cm的息肉，CUS的敏感性和特异性分别达到80%和99.3%。
内镜超声（EUS）因其高分辨率和特异性，常规用于GPL的鉴别诊断。尤其是直径小于1.0 cm的病变，有文献表明EUS有助于区分肿瘤性和非肿瘤性息肉。尽管EUS具有高分辨率，但在实际诊断过程中，对于非常小的病变，EUS的准确性仍然有限，可能无法完全区分肿瘤性和非肿瘤性息肉。这种局限性意味着EUS的结果不能完全作为制定治疗策略的唯一依据。
治疗策略
对于有症状的GPL患者，手术治疗是必需的。对于无症状的患者，是否进行手术取决于息肉的大小、增长趋势和恶性风险因素。
尤其是对于直径≥10 mm的息肉，推荐手术切除。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术和经阴道腹腔镜辅助内镜胆囊切除术。其中，腹腔镜胆囊切除术相较于开腹手术具有创伤小、术中出血少、术后住院时间短等优势。但腹部切口粘连疾病是术后最常见的并发症之一，因此也需要寻找更好的手术方法以避免术后并发症。
经自然腔道内镜手术（NOTES）是一种新兴的内镜手术，可以减少或消除腹部切口和切口相关并发症。NOTES通过胃或十二指肠进入胆囊进行息肉切除，其优势在于保留了有功能的胆囊，并可以预防胆囊切除术后综合征的发展。
但作为一种新技术，NOTES的固有限制和可能的风险因素尚不清楚，需要进一步的研究来证明其安全性和长期有效性，并确定哪些患者将从这种手术中获益最多（图1）。
图1 GLP的推荐治疗策略
总结
综述指出，尽管对GPL的认识有了显著进步，但仍需进一步研究来阐明其自然病史和病理生理机制，以及优化诊断和治疗策略。特别是在分子水平上，探索新的治疗靶点对于改善GPL的临床管理具有重要意义。
此外，对于新兴的内镜下保胆息肉切除技术，其安全性和长期有效性仍需通过大规模临床试验来验证。
参考文献
WANG K, XU Q, XIA L, et al. Gallbladder polypoid lesions: Current practices and future prospects[J]. Chin Med J (Engl). 2024, 137(14): 1674-1683. DOI: 10.1097/CM9.0000000000003019.
