【CMT&CHTV 医学前沿·临床经典】
导语：日常生活中，急性胆囊炎的发作往往让人措手不及，尤其是对于那些高风险手术患者来说，治疗选择更是有限。一项研究探索了EUS-GBD在这一患者群体中的应用效果，为临床医生在面对复杂病例时提供了决策支持。
随着人口老龄化和慢性疾病的增加，急性胆囊炎成为常见的急腹症之一。对于高风险手术患者，传统的胆囊炎治疗手段存在诸多限制。
今年，Gut杂志发表了一篇题为“EUS-guided Gallbladder Drainage in Acute Cholecystitis:Long-Term Problems with Surgical Approach”的综述，探讨内镜超声（EUS）引导下胆囊引流（EUS-GBD）在高风险手术患者中的应用及其长期影响。
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研究方法
本研究为奥兰多健康中心开展的单中心回顾性病例系列研究，旨在评估EUS-GBD在高风险手术患者中治疗急性胆囊炎的效果。研究纳入了2021年7月至2023年6月间，胆囊紧邻胃或十二指肠腔的急性胆囊炎患者，排除了无法进行EUS-GBD或有不可逆凝血病的患者。
所有EUS-GBD操作在丙泊酚麻醉下使用线性阵列超声内窥镜完成，使用的置管金属支架（LAMS）尺寸为15 mm直径和10 mm长度。患者症状缓解后出院，通过医疗记录进行随访。主要评估指标为症状复发和再干预需求，次要指标为各级不良事件的发生率。
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研究结果
EUS-GBD的临床效果与挑战
在对25名高风险手术患者进行的EUS-GBD研究中，结果显示96%的患者在48小时内症状得到缓解，但同时也观察到4%的患者出现了胆漏这一不良事件。
EUS-GBD在短期内对于缓解急性胆囊炎症状是有效的，但长期来看，由于LAMS的存在，可能会对后续的微创手术造成影响。
具体来说，3名患者（12%）在EUS-GBD后原本的高风险手术状态得到逆转，但在尝试进行微创胆囊切除术时，由于LAMS导致的周围胆囊粘连和（或）胆囊胃瘘，手术未能成功，最终不得不转为开放或次全胆囊切除。
EUS-GBD后的症状复发与再干预
在中位随访时间277天时，17名存活患者中有8名（47.1%）报告持续的胆道型疼痛，需要再干预的有3名（12%）。也就表明，尽管EUS-GBD能够暂时缓解急性症状，但对于慢性胆囊疾病的患者来说，可能无法完全解决疼痛问题。这也提示了EUS-GBD可能并不适合所有高风险手术患者，尤其是那些潜在可逆共病状况的患者。
EUS-GBD的长期管理与治疗策略
研究还提出了对于EUS-GBD后长期管理的考虑。超过50%的患者EUS-GBD后仍有持续性胆道疼痛，这可能与慢性胆囊疾病有关。此外，长期高质量的LAMS数据缺乏，对于预期寿命较长或有复发性胆囊炎的患者，治疗选择可能包括更换LAMS为双猪尾塑料支架或通过LAMS进行内镜碎石并取出胆石。这些结果强调了在进行EUS-GBD时，需要对患者的长期治疗计划进行综合考量。
EUS-GBD的适应证与多学科共识
研究中提出的管理算法强调了准确术前风险分层的重要性，并建议EUS-GBD应主要用于那些从未接受过手术的患者，而不是所有被广泛分类为高风险手术候选人的患者。这一建议基于EUS-GBD可能会影响后续微创胆囊切除术的尝试.因此，多学科共识在指导临床管理中显得尤为重要。
强调了准确术前风险分层的重要性，因为EUS-GBD可能会影响后续微创胆囊切除术的尝试。因此，多学科共识对于指导临床管理至关重要（图1）。
图1 在EUS引导下腔对口金属支架胆囊引流时代的急性胆囊炎多学科管理方案
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总结讨论
研究者强调了在EUS-GBD时代，对于急性胆囊炎患者采取多学科综合管理方法的重要性。EUS-GBD虽能有效缓解症状，但可能限制后续微创手术的选择，因此其应用应限于真正无法手术的患者。
此外，长期数据的缺乏使得LAMS的最优管理策略仍不明确。未来，需要更多的研究来指导EUS-GBD的临床应用，以实现急性胆囊炎患者的个体化治疗。
参考文献
BANG J Y, ARNOLETTI J P, WAGNER A, et al. EUS-guided gallbladder drainage in acute cholecystitis: long-term problems with surgical approach[J]. Gut, 73(3): 395-397. DOI: 10.1136/gutjnl-2023-331245
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编辑：耳东
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排版：半夏
