【CMT&CHTV 医学前沿·临床经典】
导语：在全球范围内，感染性坏死性胰腺炎的发病率不断攀升，对有效治疗方案的需求日益迫切。一项研究深入探讨了感染性坏死性胰腺炎患者立即与推迟引流的长期疗效，对提升患者长期预后和经济医疗成本效益具有重要意义。
随着现代生活方式的改变，胰腺炎的发病率逐年上升，尤其是坏死性胰腺炎，其治疗策略一直是消化领域研究的热点。
临床实践中，对于感染性坏死性胰腺炎的治疗，选择正确的干预时机一直存在争议。立即引流策略主张在确诊后尽快进行干预，以减少感染扩散和炎症加重的风险；而推迟引流策略则倾向于先行抗生素治疗，观察患者对治疗的反应，仅在必要时再进行引流，以减少不必要的侵入性操作。
Annals of Surgery杂志发表过一篇题为“Long-Term Outcome of Immediate Versus Postponed Intervention in Patients With Infected Necrotizing Pancreatitis (POINTER)”的文章，模拟了真实的临床治疗决策过程，对感染性坏死性胰腺炎患者中立即引流与推迟引流策略的长期疗效差异进行了评估
研究方法
研究中，共筛选了104例符合条件的感染性坏死性胰腺炎患者，并被随机分配至两个治疗组：立即引流组（n=55）或推迟引流组（n=49）。在治疗过程中，所有患者均接受了规范的抗生素治疗，以控制感染并减少炎症反应。
在此基础上，立即引流组的患者在接受诊断后24小时内进行了导管引流，而推迟引流组的患者则根据病情变化和对抗生素治疗的反应来决定是否进行以及何时进行引流（图1）。
图1 试验概要
研究结果
长期随访的主要结果
在对感染性坏死性胰腺炎患者进行的长期随访研究中，结果显示推迟引流组与立即引流组在6个月后的主要终点事件（死亡和重大并发症）发生率分别为17%和15%（RR=0.87，95%CI：0.33～2.28，P=0.78），表明两组间无明显差异。
在总随访期间，推迟引流组与立即引流组的主要终点事件发生率分别为46%和48%，相对风险为1.06（95%CI：0.69～1.60，P=0.80），两组间同样无明显差异。这些数据表明，推迟引流策略在长期效果上并不逊色于立即引流策略。
干预措施的比较
干预措施方面，在总随访期间，立即引流组的所有患者均接受了导管引流，而推迟引流组中只有65%的患者接受了导管引流（RR=1.53，95%CI：1.24～1.89，P＜0.0001）。
在坏死组织切除术方面，立即引流组有52%的患者接受了手术，而推迟引流组只有24%（RR=2.17，95%CI：1.22～3.86，P=0.001）。此外，推迟引流组患者的中位数手术、内镜和放射学干预次数（包括导管引流和坏死组织切除术）为1次，而立即引流组为4次（P=0.001）。这些结果体现出推迟引流策略在减少侵入性干预方面的优势。
仅用抗生素治疗的患者结果
特别值得关注的是，那些在初始6个月随访中仅用抗生素治疗且未进行任何干预的患者，在推迟引流组中有93%（14/15）在长期随访结束时仍然无需干预。这表明对于部分感染性坏死性胰腺炎患者，抗生素治疗可能是一种有效且充分的治疗手段，这一发现对于未来治疗策略的选择具有重要意义。
胰腺功能与生活质量的评估
在胰腺功能方面，研究结果显示，在长期随访结束时，两组在新发的外分泌和内分泌胰腺功能不全的发生率上没有显著差异。推迟引流组和立即引流组的外分泌胰腺功能不全发生率分别为35%和43%，内分泌功能不全的发生率也相似。
此外，两组在生活质量评分上也没有显著差异，SF-36量表的物理和精神健康评分在两组间相似，分别为43（±22）、49（±14）及42（±9）、43（±8），P值分别为0.17和0.43。这些结果表明，推迟引流策略并未对患者的长期生活质量和胰腺功能产生不利影响。
总结讨论
研究者指出，推迟引流策略的一个显著优势在于减少了侵入性干预的需求，这可能与推迟干预使得感染性坏死区域有更好的自然包裹，从而提高了后续引流的有效性有关。此外，研究还强调了个体化治疗的重要性，即根据患者的具体病情和对抗生素治疗的反应来决定是否进行手术干预。
尽管研究显示推迟引流组在减少干预次数上的优势，但研究者也指出了研究的局限性，包括样本量相对较小、随访时间不统一以及干预决策的非标准化等。尽管如此，这项研究的长期随访结果为感染性坏死性胰腺炎的治疗提供了重要见解，并为之后的临床实践和研究提供新的方向。
参考文献
VAN VELDHUISEN C L, SISSINGH N J, BOXHOORN L, et al. Long-Term Outcome of Immediate Versus Postponed Intervention in Patients With Infected Necrotizing Pancreatitis (POINTER): Multicenter Randomized Trial[J]. Ann Surg, 2024, 279(4): 671-678. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006001.
