验血就能定的缺铁贫，为啥还得要「钻骨头」？

学术 2024-09-30 20:00 湖南

缺铁性贫血（Iron-deficiency anemia，IDA），是一种临床常见的贫血类型，是体内过多的铁丢失或铁摄入不足造成体内铁缺乏，导致亚铁血红素合成不足，进而发展为贫血 ^[1]。在大多数情况下，结合临床症状，并通过抽血化验检查，如血常规、铁代谢检查等，确诊 IDA 并不困难。

但在某些情况下，医生可能还会建议患者进行骨髓细胞检查，也就是要做骨髓穿刺。这不禁让许多患者感到疑惑：既然验血都能知道自己是否缺铁了，为什么还要「钻骨头」呢？

01 首先，我们了解一下怀疑 IDA 的患者验血都验什么？

一般需要做的项目是血常规、铁代谢检查等。血常规中血红蛋白水平降低来确定贫血，再通过红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）等参数都降低来确定其为小细胞低色素贫血，红细胞分布宽度（RDW）升高 ^[2]。而铁代谢检查中铁蛋白是体内储存铁的主要形式，其水平降低通常提示体内铁储备不足。血清铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度和总铁结合力等指标则能进一步反映铁的代谢情况 ^[4]，如下图。

按理说，这验血都查得差不多了，应该能诊断缺铁性贫血了，为什么得做骨髓细胞检查呢？骨髓穿刺的操作不复杂，穿刺部位一般是在髂骨上棘，医生通常会先进行局部麻醉，然后用骨穿针精确刺入并抽取一小滴骨髓组织，这一滴骨髓液仅约 0.5 mL ^[3]，人体很快就会代偿恢复。

抽取的骨髓液制成涂片和常规染色后，在显微镜下观察骨髓红系造血及其细胞的形态变化，同时做骨髓铁染色 ^[2]。骨髓铁染色主要观察细胞外铁和细胞内铁。细胞外铁指的是骨髓小粒可染铁，而细胞内铁则为铁粒幼红细胞。一般情况下，血清铁、血清铁蛋白能分别把骨髓内、外铁的情况较好地反映出来 ^[1]。但在临床工作中，骨髓铁染色为公认的评判患者铁缺乏的金标准，是诊断缺铁最可靠的指标^[4-5]。然而，骨髓穿刺是一项有创的检查，临床应用起来会更加谨慎。

02 在什么情况下，抽血化验后，医生会建议进行骨髓检查呢？

这主要取决于以下几个方面的因素：

首先，贫血程度很关键。对于轻度的缺铁性贫血，一般通过饮食调整和补充铁剂等治疗方法，病情就能够得到控制。如果是中、重度的缺铁性贫血，尤其是患者出现了明显的乏力、心悸、气短等症状，甚至影响到了日常生活和工作，为了更准确地评估病情和制定治疗方案，可能就需要进行骨髓穿刺 ^[3]。

再者，贫血的病因是否明确。如果缺铁性贫血的病因明确，比如患者有长期慢性失血的情况，如月经过多、消化道出血等，通过治疗原发病和补充铁剂，贫血往往能够得到改善，此时可能不需要进行骨髓穿刺。但如果病因不明，比如患者没有明显的失血原因，或者经过常规检查仍无法确定导致缺铁的具体因素，骨髓穿刺就可以帮助医生寻找潜在的病因，排除其他可能导致贫血的疾病 ^[5]。

然后，看铁剂治疗是否有效。一般来说，经过规范的补铁治疗后，缺铁性贫血患者的症状会逐渐改善，血红蛋白水平也会逐渐恢复正常。但如果患者在经过一段时间的治疗后，效果不佳，贫血症状没有明显缓解，或者血红蛋白水平没有上升甚至下降，这时候就需要考虑是否存在其他问题 ^[5]，如合并其他疾病、铁剂吸收不良等。骨髓穿刺可以帮助医生明确原因，调整治疗方案。

此外，如果患者在患有缺铁性贫血的同时，还出现了发热、肝脾肿大等异常症状，这可能提示存在其他潜在的疾病，如白血病、淋巴瘤等。此时，骨髓穿刺就成为了排查这些疾病的重要手段，有助于明确诊断，避免漏诊和误诊。

最后，患者的个体情况也会被医生纳入考虑范围。对于年龄较大、基础疾病较多的患者，医生在诊断和治疗时会更加谨慎。因为这些患者的身体状况可能较为复杂，对治疗的耐受性也相对较差。骨髓穿刺虽然是一项有创检查，但对于某些特殊情况的患者，通过它能够更全面地了解病情，从而制定更安全、有效的治疗方案。

附上目前国内 IDA 的诊断标准，符合第 1 条和第 2~6 条中的任何两条以上可以诊断 ^[4]。

图源：作者制作

成人 ID/IDA 诊断流程图

图源：文献截图

对于临床初步怀疑缺铁性贫血的患者，就诊时具体要做哪些检查，需要综合考虑多方面的因素，医生会根据患者的具体情况进行判断。而骨髓穿刺检查并不可怕，也不是一种过度检查，当医生建议做这项检查时，只是为了更准确地诊断病情、制定更合理的治疗方案，以及尽早发现可能存在的其他问题。

作者 | 谭晓珍开平市中心医院检验科

投稿 | sunjiamei@dxy.cn

首发 | 丁香园检验时间

参考文献

[1]陈康银，唐宝佳，蒋煌舟，等.骨髓铁染色、红细胞指标、血清铁蛋白联合检测在缺铁性贫血诊断中的意义 [J]. 临床合理用药杂志， 2019, 12 (17): 158-159.

[2]陆婷婷，梁菠，覃晓虹.骨髓铁染色联合 RDW 在儿童 IDA 治疗效果及预后评估中的价值研究 [J]. 现代医药卫生，2022, 38 (20): 3426-3429.

[3]张姗，程镇. 骨髓细胞学检验在贫血病因诊断中的应用价值和临床效果 [J]. 实用检验医师杂志， 2022.14 (4), 345-348.

[4]中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022 年版）[J]. 中华医学杂志，2022, 102 (41): 3246-3256.

[5]卢兴国.贫血诊断学 [M]，人民卫生出版社，2015，73-90.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTk1NzgwMg==&mid=2650887186&idx=2&sn=3b8b51f1d04486799a4959c63c5f3a15

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