1例进食导致误吸的RCA根本原因分析PPT优秀案例

患者进食导致误吸是一种院内较为常见的不良事件，其可能引发吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，甚至威胁生命安全。国内外研究表明，误吸的发生与吞咽功能障碍、意识水平下降、胃食管反流等多种因素密切相关。在国内，相关政策文件如《关于进一步加强不良事件管理的通知》明确要求医疗机构建立健全不良事件报告与管理制度，完善风险防控机制，降低诊疗活动中的潜在危害。同时，《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》进一步强调提升服务标准化和规范化水平，从而确保患者安全管理能力的全面提升。本次针对进食误吸事件开展的根本原因分析，不仅是对具体事件的深度剖析，也是对当前护理管理现状的一次系统性反思，为优化患者安全管理提供了明确方向。

本事件发生于某病区，一名患者在进食过程中突发呛咳，随后出现明显呼吸困难。值班护士在巡查中发现异常后立即启动急救流程，患者最终脱离生命危险，但出现吸入性损伤。事后回顾暴露出患者进食安全管理流程中的不足，亟需进一步优化。

通过IDT决策树分析，确认事件并非由刻意伤害或外部不可控因素造成，而是由于流程管理与技术安排的不足所致。结合对情境、能力及技术环节的综合评估，确定为组织系统问题，因此启动根本原因分析。

基于事件的严重程度和发生频率，进行SAC评估。患者因误吸导致吸入性损伤，其临床严重度为中等，但由于误吸风险患者比例较高，事件再发生可能性较大。综合风险矩阵评估，此事件为2级严重事件，需开展根本原因分析。

根据事件分析，小组提出问题以明确分析方向

团队成员共6人，包括护士长、临床一线护士、护理质控专员及行政人员。团队成员熟悉RCA方法，各司其职，共同完成事件分析与改进措施的制定。

依活动时长合理规划 RCA 四大阶段分工。

搜集资料时，资料含目击者陈述、物证与书面文件，涉及人员、地点等关键要素。

整理资料阶段，需详描事件发生详情并定义，绘制时间线确定顺序，助小组聚焦事实，常用叙事时间表等工具，本案例选时间序列表整理。

通过时间序列表整理事件发生经过，明确每个环节的执行情况及存在问题

结合差异性分析，明确主要问题环节包括：

• 风险评估未全面覆盖吞咽功能障碍患者

• 护士宣教流于形式，缺乏详细指导材料

• 病房巡查频率不足，存在管理盲区

• 病床旁未悬挂进食注意事项标识

通过鱼骨图从多维度深入分析可能的影响因素。

团队成员逐一对鱼骨图中识别出的问题进行讨论，结合实际情况对其重要性和影响度进行评估。

通过故障树分析，筛选并确认以下根本原因：

1. 护士防误吸知识储备不足，未能充分识别风险。

2. 缺乏图文并茂的书面指导材料。

3. 病房巡查机制不完善，巡查间隔过长。

4. 床旁未使用醒目且统一的风险标识。

5. 病床旁空间杂乱，影响护理操作和患者安全。

针对根本原因，设计改善方案并以可行性、经济性和效益性为评价指标，优选对策。

对策一：

每周固定时间开展防误吸案例分享会，选取科室内典型的误吸案例，由护士轮流进行详细分析，包括误吸发生的背景、处理措施及总结的经验教训。分享后组织集体讨论，帮助护士更好地理解防误吸的理论和实际应用，提高其应对能力。

每月月底进行一次防误吸相关理论知识考核，涵盖误吸风险评估要点、进食状态下的预防方法、误吸急救流程等内容，题型包括选择题、简答题等。对考核成绩优秀的护士给予奖励，未通过的安排补考并进行针对性的辅导和知识强化，确保每位护士都能掌握必要的防误吸知识。

通过科室微信群或专门的学习平台，定期推送防误吸微课程视频。每节视频时长控制在10至15分钟，内容简明扼要，包含特殊患者进食体位的正确姿势、食物性状选择等知识。护士需在一周内完成学习，并通过微信群反馈学习心得，确保理论知识的普及和巩固。

每季度组织一次模拟误吸场景的培训演练，设置不同类型的患者进食场景，如意识障碍患者、老年吞咽功能减退患者等。让护士在实际操作中学习防误吸措施，并进行急救处理。演练结束后由护士长进行点评，总结不足，进一步提高护士的应急反应能力和实际操作水平。

对策二：

防误吸指导手册编制-组织科室骨干力量编写防误吸指导手册，结合文字说明与清晰的图片示例，包括正确的进食姿势、易误吸食物的展示、床旁急救设备使用等内容。手册设计采用彩色印刷，便于护士随时查阅，并放置在护士站、病房等显眼位置，供患者和家属参考。通过手册的普及和使用，提高对防误吸知识的认知。

手册定期更新维护-安排专人负责手册的定期更新，每半年根据最新的临床研究成果、科室实际案例以及患者反馈等进行修订，确保手册内容的科学性和实用性。更新后的手册及时发放给护士并进行相关培训讲解，确保所有护理人员都能掌握最新的防误吸知识和应急措施。

病房防误吸海报张贴-在病房床头、餐厅等位置张贴图文并茂的防误吸宣传海报，设计简洁、色彩鲜艳，突出进食时避免说话、缓慢进食等防误吸要点，配有生动的卡通人物示范图，便于患者及家属快速理解，并时刻提醒他们注意进餐安全。

公共区域海报展示-在科室走廊、候诊区等公共区域设置大型防误吸宣传展板，除基本防误吸要点外，还包括常见问题解答和科室成功防止误吸的案例分享。通过这些展示增强患者及家属对防误吸的重视，同时也展示科室的专业能力和防误吸管理水平。

对策三：

根据科室的患者数量和护理人员配置情况，制定精确到时间段的巡查时间表。例如，白班护士每1-2小时巡查一次，夜班护士每2-3小时巡查一次，确保患者在用餐期间及其后能够得到及时的监控。具体时间安排确保避免巡查遗漏或时间间隔过长，保证患者的进食情况及潜在的误吸风险得到全面监控。

统一的巡查记录表，标准化巡查内容，涵盖患者的进食状态（是否正常进食、有无呛咳）、体位是否正确、食物性状是否适宜、口腔卫生状况等。每次巡查时，护士根据表格逐项检查记录，发现问题及时处理，并详细记录处理措施和结果，便于后续追溯和总结分析，提升巡查工作的规范性和可追溯性。

护士长每天不定时抽查巡查工作，确保护士按照规定的巡查流程和内容进行巡查。通过查看巡查记录、询问患者和家属、现场观察等手段检查工作落实情况。对未按要求巡查的护士进行及时批评和指导，并将巡查情况纳入月度绩效考核，督促护士增强责任感。

在科室设置巡查反馈箱，鼓励患者及家属提出关于巡查的意见和建议，例如巡查时间是否合理、是否关注到特殊需求等。护士长每周定期收集反馈，分析合理意见并适时调整巡查方案，同时将处理结果公示，增强患者的参与感和信任度，提升科室的服务质量。

对策四：

设计专门的防误吸风险标识牌，形状为三角形，颜色为醒目的黄色，标识牌上印有“防误吸风险”字样以及简单的警示图案（如食物误入气管的图标），确保标识醒目且易于识别。规定每位护士在评估患者存在误吸风险时，立即将标识牌挂在患者床头显眼位置，确保所有医护人员、患者及家属都能清晰看到并保持警觉。

制作防误吸风险标识佩戴说明卡，卡片详细说明标识的含义、佩戴目的以及患者和家属需要注意的事项，如患者进食时应特别小心、发现不适要及时告知医护人员等。将说明卡与标识牌一起发放给患者及家属，并由护士进行简单的讲解，确保患者及家属充分理解标识的作用，并配合实施防范措施。

每月对标识牌进行检查，确保标识的清晰度和可见性。对于损坏、模糊的标识及时进行更换，确保每位患者床头的标识牌始终清晰可见。检查结果由护士长记录，并作为护理质量考核的一部分，确保标识管理的持续有效性。

对策五：

定期组织护士对患者床旁物品进行整理，将物品分为常用物品、备用物品和杂物三类。常用物品如水杯、纸巾等，放置在患者伸手可及的位置，且固定摆放区域。备用物品如餐具、护理用品等，存放在床旁柜子内并做好标记。杂物如废弃包装纸、用过的棉签等及时清理出病房，确保床旁空间整洁有序，避免物品杂乱影响患者进食及紧急情况处理。

对床旁的医疗设备，如吸氧装置、心电监护仪等，进行合理安置。根据设备的使用频率和操作便捷性确定摆放位置。例如，将经常需要调节的吸氧流量表安装在床头易于操作的一侧，心电监护仪的显示屏调整到合适角度以便医护人员随时观察数据。同时，使用设备固定架或收纳盒将设备的线路整理好，避免线路缠绕影响床旁空间通行和紧急救治时的操作。

建立床旁空间定期检查与清理机制，每班次护士需在交接班前进行床旁区域的检查和清理，确保物品整齐，设备位置合适，空出足够通行空间，尤其在患者进食、治疗等关键时段，加强床旁的整理和检查，确保安全和便捷性。

通过改善措施的落实，提升了进食风险管理的规范性和效率，具体成果将通过量化指标体现。

团队成员的责任意识显著增强，团队协作更加紧密，沟通和配合能力得到有效提升。

为确保工作流程的持续优化，制定了标准化作业书。

本次活动暴露出流程设计和执行中的部分薄弱环节。团队在总结经验的同时，也梳理了改进不足的具体点，为未来优化管理积累了宝贵经验。

在本次“1例进食导致误吸的RCA根本原因分析”改善活动中，通过全面分析误吸事件的发生原因，我们发现风险标识管理、床旁空间管理以及护士防误吸知识不足等问题直接影响患者安全。

针对这些问题，我们制定并实施了一系列切实可行的改进措施，例如完善防误吸风险标识、优化床旁物品和设备管理、强化护士培训和知识考核等。

改善过程中，我们注重理论与实践相结合，将防误吸知识系统化，通过案例分享、微课程学习和模拟演练等形式提高护士的应急反应能力。

在执行中，明确了责任分工，并制定了标准化流程，例如防误吸标识的规范设计与挂放、床旁物品的分类整理及设备合理安置等。这些措施不仅减少了误吸事件的发生率，还提高了护理工作的规范性和科学性。此外，患者和家属的参与感也得到了加强，通过标识说明卡和宣传海报的推行，他们的安全意识和配合度显著提升。

通过此次活动，我们深刻认识到从小处着手、系统管理的重要性。未来工作中，我们将继续优化防误吸管理措施，形成可持续改进的机制，进一步提升患者的安全与护理质量。