住院期间,门诊和院外的费用能报销吗?

文摘   2024-10-16 10:58   四川  


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    有些患者在住院期间,因治疗需要,到本院门诊或其他定点医疗机构进行检查及购药,那么在住院期间,到底能不能产生门诊费用呢?


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相关政策文件

就住院期间能否产生门诊费用这一问题,各地都发布过相关文件。


    《成都市定点医疗机构服务补充协议》中第七条提到了“患者在住院期间发生的门诊统筹费用及一般诊疗费,甲方(医保局)是不予支付的”;


    上海市医疗保障局曾发布的《关于医保病人住院期间医疗保险费用结算若干问题的处理意见》中提到:原则上医保病人住院期间发生的门诊医疗费用不予结算。特殊情况下,因治疗需要,所住医院无条件提供服务的,在外院发生的医疗费用纳入所住医院的住院医疗费用进行结算。


    临沂市沂水县医疗保障局也就以上问题进行过回应:参保患者在住院期间,不得同时发生门诊慢特病、普通门诊、长期护理等其他由医保基金支付的费用。即参保人在临沂本地以及异地就医住院期间都不能发生门诊等相关费用。根据政策规定,不管是临沂市参保人外出就医,还是省内异地参保人来临沂就医,住院期间都不得同时发生门诊费用。否则,信息系统将出现报错影响联网结算。

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院外的检查及购药能纳入医保报销吗?

    根据前面各地的规定,可以看到患者在住院期间,在本院是不能产生门诊费用的,那么在一些特殊情况下,所在医疗机构无法提供治疗需要的设备和药品时,患者需要到其他医院进行检查、购药,能纳入医保报销吗?


     贵州省黔西南州晴隆县医疗保障局发布的《关于参保患者住院期间医疗保险费用结算相关问题经办意见》中明确规定:参保人员在住院期间定点医疗机构暂缺病情所需药品或不具备检查服务能力时,填写《黔西南州定点医疗机构住院患者院外购药或院外检查备案表》,经所在科室负责人和住院病人(或其家属)签字同意,并报定点医疗机构医保科备案后方可院外购药或院外检查。参保人员在黔西南州内定点医疗机构产生的院外购药和检查费用,就医医疗机构须录入本次住院费用一并结算。

    《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》:患者因病情需院外检查治疗或购药的,乙方(医疗机构)应安排患者到甲方(医保局)定点医疗机构检查治疗或“双通道”、门诊保障定点药店购药,并按统筹地区要求办理相关手续,相关费用纳入本次住院费用结算。

    从各地的规定也可看出,在一次住院过程中,住院部能提供的诊治不允许到门诊去额外诊治并报销,这也是在DIP/DRG付费结算下,预防费用分解结算的措施。若本院医疗条件有限的情况下,是可以到院外进行检查或购药治疗,但费用需与本次住院一并结算。本院有相关诊治条件的情况下,去院外诊治的费用一般是不能够纳入医保报销的。不同地区的政策规定可能存在差异,但规定都是大致相同的。请以当地政策执行。

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声明:

以上内容仅代表个人观点,具体以相关政策文件内容要求为准。

图文内容仅供参考,不做其他商用

内容参考:《成都市医疗保障补充协议》、《关于医保病人住院期间医疗保险费用结算若干问题的处理意见》、《关于参保患者住院期间医疗保险费用结算相关问题经办意见》、《河北省医疗保障定点医疗机构服务协议》

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